鳥取県東部医師会　在宅医療介護連携推進室

◆　平成２９年１０月４日（水）１９時～

◎協議会長挨拶

秋になり来年度に向けての準備も始まっています。来年度は、介護・医療の報酬改定、保健医療計画の策定もあります。新しい保健医療計画のなかでも、在宅医療の割合は増々大きくなり、何といっても基本はいかに住み慣れた地域で生活して行くかという「地域包括ケア」ではないかと思います。言うは易く行うは難しですが、医療と介護が連携し充実した社会を作っていかなくてはいけません。

我々は、この協議会で２年半かけ様々なことを行ってきました。地域包括ケアを形づくるための取り組みを着々と進められたことについて、皆様方にお礼を申し上げます。推進室の方にも努力いただいており、地域の医療・介護を支えるスタッフの育成等が盛んに行われています。我々の取り組みは非常に評価されており、中国四国医師会連合総会でも取り上げられましたし、この中の数名の方は全国に向けて発信をしており、非常に喜ばしい事です。やはり今後、地域に包括ケアを根付かせていくためにも、実のある活動をしていきたいと考えているところです、今後ともどうぞよろしくお願いします。

また今回、権利擁護の支援、成年後見人の受任等を行っておられる「とっとり東部権利擁護支援センター（アドサポセンターとっとり）」寺垣理事長より、医療介護分野との連携を深めるため当協議会への参加依頼がありました。今回はオブザーバー、次回より委員として参加いただくことになりました。

（寺垣理事長の挨拶）

本職は弁護士です。私達のグループは、平成１４年から、安心して生活するためにはいろいろな法律的な部分でのサポートが必要ではないかということで活動をしております。その中の成年後見制度のところで、医療・福祉・介護の分野に私達も関わるということで、地域包括ケアの充実にもつながると思い、この会に参加させていただきたいと申し出ました。よろしくお願いします。

◎報告

（１）医療介護資源マップ（ＷＥＢ閲覧システム）について

事業所情報は随時更新中。アクセス数は１日あたり６～７件で土日祝日関係なくほぼ毎日利用されている。今後は利用者からの意見などを取り入れながら、利便性の向上を図りたい。

◆　鳥取県東部医療･介護資源マップ（ＷＥＢリンク：関係者向け、ＩＤ・パスワードが必要）

（２）ファシリテーター養成について

平成２７年度から東部医師会と共催で行っており、２７～２８年度で約６０名受講。

フォローアップ研修は２年目で、今年度は１６名受講。今年度は足立副会長にもご講演いただいた。

新規養成研修も２日間で開催。受講者は２６名、２日通しは２３名。

研修後のアンケート結果は（下記リンクを参照）のとおり。学びの多い研修だったということで、開催して良かったと感じているところ。

◆　平成29年度ファシリテーターフォローアップ研修（サイト内リンク）

◆　平成29年度地域包括ケア推進に係るファシリテーション研修（サイト内リンク）

（３）ファシリテーターＷＧ委員の活動状況

ファシリテーターの活動状況は資料の表のとおり。今月分も含め合計６回の活動で、延べ６６名がファシリテーターとして活動。（実質は３４名。）

実際の研修会までに２～３回集まり内容に合ったファシリテーションについて話し合い、当日に臨んでいる。皆さん熱心に参加して下さっている。

活動状況、参加しての感想については、推進室ホームページに掲載している。（当推進室ホームページ　－　協議会・ＷＧの情報　－　切れ目のない体制支援・相談支援・情報共有・その他の情報　をご参照ください。）

■　協議会資料ＰＤＦ（ファシリテーターＷＧ委員の活動状況）（PDF・114KB）

◎議事

（１）多職種研修について

　○ 地域包括ケア専門職“絆”研修（３回シリーズ）の開催

・初学者向けの研修として実施している。

・申込み数が多く全員参加できなかったので、２クール目も予定。来年１月２１日、４月、６月を予定。

　○ 事例検討会について

・主に経験者中級、上級者向けの検討会。実際の事例を通し、グループワークで多職種連携の知識を深めている。

・テーマにより参加職種が偏っている傾向がある。テーマとは異なる職種の方に多く参加いただき、意見や感想を交わしていただきたい。今後、取り上げてほしいテーマ、事例提案があれば推進室まで。

　○ 多職種関係者向けの講演会の企画について

・来年２月２５日に、筒井孝子氏にご講演いただく予定。案内が出来次第、広報します。

　○ 東部地域での在宅関係研修会の状況

・当室ホームページで案内した研修会は、昨年度４４件、今年度９月末で２２件。様々なテーマで研修会が多く行われているので、確認、参加して欲しい。

◆　終了した研修会・講演会の概要（サイト内リンク）

【 意見等 】

●　地域包括ケアシステムの構築を考えたとき、研修会や事例検討会、講演会は意味があると思うが、もうひとつ、日々の業務の中で多職種が連携してお互いに質を高めていき取り組んでいくこと、ある意味そちらの方が重要ではないかと思うが、実際に具体的取り組みをなさっているところがありますか？

○　同じ法人内だと、大体顔の見える関係はできている。しかし、事業主体が違ったり経営母体が違ったりすると、それはなかなか難しい。

（２）住民啓発の推進について

　○ 地域での開催実績

　　　◆　鳥取市富桑地区にて住民啓発「うちげぇに帰りたい」が開催されました（サイト内リンク）

　○ 小地域での啓発推進のＰＲについて

・自助、共助、互助、意思決定を盛り込んだ寸劇と意見交換の学習会開催を推進していく。ＰＲ用に寸劇のダイジェストＤＶＤを作成。これは地域での学習会開催を呼びかけるもので、推進室ホームページにも掲載予定。

・地域で開催しやすくするため、寸劇ＤＶＤを作成した。（約１０分×２幕）

　○ 新たな啓発パンフレットの作成

・平成２７年度に住民向けパンフレット（地域包括ケアシステムの啓発用）を作成したが、今回新しいものとして、本人の意思決定が盛り込まれているものを作成中。双方を活用し、住民啓発活動を行う。

　○ 今後の課題

・住民向け学習会は、医療介護関係者も内容を理解しておく必要があるため、関係者向けや事業所内研修として実施していくことも検討。

・ＡＣＰについては、住民に浸透させていくため東部圏域だけでなく県としての取り組みが必要ではないかと考えている。

【 意見等 】

●　このＤＶＤは借りることができるのか？ホームページからダウンロードできるのか？またターゲットはどこに絞って作られたものか？

○　ＤＶＤは貸出可能。ターゲットは小地域、公民館地域や事業所内の社内研修でも活用いただければと考えている。

●　我々の施設では地域性もあって、いろいろ頼まれて講演などにも行きます。そこでＤＶＤを使うとなると、このＤＶＤはある意味での発題でソリューションがないと思うが、ソリューションは自分たちで考えろという事か？これは何かとセットで、例えば講演会で使ってディスカッションしてソリューションを作りなさいというためのものなのか？ターゲットはなんなのか？

○　ＤＶＤの第１部は退院支援で、自宅に帰るにはどうすれば良いかという問題提起のＤＶＤであり、実際自宅に帰るためにはどうすればよいのかというグループワークを行います。第２部は自宅で生活していく中で、今後どのような生活を送ればいいのかという不安を感じる内容で、この不安を解決するためにはどうすればよいかというグループワークを行います。

○　この住民啓発の推進目的は、住民の方をターゲットにしており、できれば次世代を担う人達にも一緒に考えていただきたいという事が狙いです。ＤＶＤを作った経緯としては、地元住民の方、例えば医療介護従事者も住民ですので、その人達が公民館等に集まって、こちらが準備したシナリオに応じて劇を演じていただきたいのがそもそもの発端です。劇を演じただけでは学習効果はないので、そのあと住民達がどのような感想を持ち、どのような考えを持っているのかを一緒に話し合っていただく企画となっています。第一部は公助・共助を、二部は自助と互助が大事であるということを考えていただく構成にしています。劇をするには３回くらい集まらないといけません。そこで顔の見える関係を作っていくのも狙いです。ただ、なかなか劇を開催するには時間もなく難しい、といった方々にＤＶＤを利用して、劇を省いた状態で、住民がどう話し合っていただくかファシリテーターを活用しながら啓発活動をしていただきたい。というのが全体の構造です。

○　ＤＶＤだけでは難しいので、ファシリテーターに参加、活動いただきたい。

●　町内会でいろいろ役をやっており、人権研修を年に何回か行っている。いろいろなＤＶＤを使って「研修をしましょう」と呼びかけをするが、出席は数名というのが現実。一人でも二人でも何回も行えば色々な人に啓発できるとは思うが、関心のある人は限られている。このＤＶＤがどの程度啓発に利用されるのか、どの程度繋がるかということはあるが、やってみないとわからないですし、やらないよりは良いと思う。

●　八頭町では町づくり委員会を９地区で立ち上げて活動している。１回２時間のメニューでお願いしているので、体操をした後にＤＶＤを見て考えてもらうような機会を作っても良いかなと思っている。

○　ぜひ、ご活用いただければと思います。

●　我々は、弁護士、司法書士、社会福祉士を中心とし、精神科医、精神福祉士など多職種で約４０名のメンバーで構成されています。先ほどのＤＶＤを見て、最後は医師会に相談して下さいとなり、問題意識を感じた人がそこで繋がりアドバイスを受け、結果を出していくということだろうと思うのですが、そこで具体的な、現実に何か事案があった場合、きちっと専門家に繋がる、専門家とはここに集まっていらっしゃる医師、福祉介護の関係者の方々へ繋がるという安心感がないと、おそらく住民の方もその流れにならないと思います。そのあたりのシステムがきちんと表されて作られている、目に見えるようなものであればもっと良いのかなと思いました。

　　そしてその中に、私達司法分野、法律についても住民の方には必要な情報ではないかと思っています。私は成年後継人をしており、今２３名の方の後見人を行っています。個別の案件があった時、医療介護関係者の方に非常にお世話になり、そこで連携チームができると個別の案件がスムーズに進みます。ぜひそういうものが、地域で提案されればよいなと思っております。

●　東部圏域だけの取り組みで良いのかというところについて協議いただきたい。

　　住民啓発で困っているのは、実際啓発をしたあと、窓口になっているかかりつけ医やケアマネがパンフレットを見て、実際どうしたらよいかと頼っていく先が、おそらく医療介護関係者の人達です。その時にきちんと対応できるような準備が必要です。これは東部圏域と言うよりは全県である程度共通したものを作ったり、研修なり勉強する機会を設けて行く必要があろうかとＷＧ委員会では考えています。

　　厚労省は１１月に行う終末期アンケートの中に、ＡＣＰという言葉を入れてきました。今後国としてそういう言葉を使って行く中で、関係者が十分理解していない状況で進めて行くのも危険だと思いますので、このあたりは県、県医師会レベルで何らかの活動をしていただきたいと協議会を通じて方向性をだしていだたければと思っています。

○　これは私（会長）より県へ働きかけてみます。その結果はまたご報告させていただきます。

●　ここでの先進的な取り組みをどんどん進めて行っていただきたい。私がかねがね思っている事は、小地域という言葉。この会で行っている活動の中で、特に住民啓発は大事だと思いますが、例えば、町単位など顔の見えるところでこれからどのように住民啓発を取り組んで行けばいいのか、もう少し、ここだけではなく、地域ごとで展開を考えるような話し合いがもたれるという事は必要なのではないかなと。顔の見える関係というのは、４町や、市は校区なのか包括単位なのかは検討の余地はありますが、それぞれの地域ごとに進めて行くのも良いのではないかなと思っています。

○　われわれ推進室だけのＰＲでは労力が足りないので、１市４町、包括へ内容をお伝えして協力をいただきたい。地域住民さんに対しての活動ということでは、介護保険分野だけではなく、保健分野の行政保健師さん、社会福祉協議会の皆様が活動されていると思うので、連携を密にして、チャンネルをどんどん広げて行って対応していきたいと思っている。

○　このＤＶＤやシナリオ、寸劇パターンを作ったが、ひな形をどう利用していただくかということを周知されないとうまく進まないと思う。委員が言われていたように、各地域で開催をする主たる人たちの研修がまず先で、実際体験いただきたい。このようなマテリアルをどのように運用いただくかという学習会を設けてはどうかと思っており、委員にご指摘いただいてありがたいと思っています。

（３）ケアマネジャー対象のアンケート再調査

平成２７年１１月にこの協議会と協働で調査を行った。医療と介護の連携というものを数値としてベースラインを見た方が良いのではということで行った結果である。全体としては退院調整率７７．８％で約４分の１は漏れているという事が分かった。入院時の情報提供については送付率４５．９％。

病院別で見るとかなり差があり、スムーズに進んでいるという事ではない事が分かった。それを踏まえ、昨年６月に結果報告に回ったり、１０病院の連携協議会でも報告し、結果として東部での統一したシートを作って運用するという事になった。これとは別で、説明書、入院から退院までの診療報酬に関するもの、標準的な様式の退院情報記録書をあわせて推進室ホームページに掲載している。

この連携シートを運用し始めたのが平成２８年１１月で、それから約１年経つので、実際どの程度連携が進んでいるのか再調査を行うこととした。前回の調査とほぼ同じであるが、平成２８年度に作成したシートを活用しているかという項目、シートに関する意見枠を設けた。今回も連名で調査を行いたい。

各事業所へ送付するので、ご協力いただきたい。結果については次回２月協議会で報告予定。

【 意見等 】

●　事例ですが、総合病院に入院された方で退院前カンファをお願いしていたのに、自分の知らない間に退院され、家族さんより翌日よりサービスをお願いされたケースがありました。ケアマネはその方の身体状態を把握しておきたいので、入院が長期間になる場合は退院前カンファに参加してお話を聞きたいです。先生方にもお願いしたいと思います。

（４）情報共有支援について

①救急連絡シートの運用について

前回の協議会でも協議しました救急連絡シートについて、入所施設と中小の事業所とで切り分けて考えた方がいいのではという意見、また実際の救急データを見たいという意見もあった。

老健などでは様式が増えるのは負担も増えるということで、東部地域医療連携協議会で利用している受診連絡票のコピーを救急隊に渡すのはどうか、という話を進めている。

救急病院としては、まず最低でも薬歴の情報、緊急連絡先、キーパーソンの情報が必要で、ＤＮＡＲについては書いてあっても気持ちが変わったりということもあるので、意思が継続しているのかどうかという医師からの意見もあった。

（高齢者の救急搬送状況：消防局委員より）・・・老人施設救急データ(2015.1.1～2017.9.25)

今回初めてデータをとった。気付いた点は、年間７００件を超えている、６５歳以上の救急搬送のうち１０～１５％が老人施設からの救急搬送という事が分かった。

傷病程度ですが、軽傷、中等症、重症は搬送先の医師が決めます。軽傷は入院の必要なし、重症は３週間程度の入院。中等症はその間で入院するが３週間まではしないという意味です。

「その他の施設救急データ」は、中等症以上の割合が多いという事も分かった。何が言いたいかというと、入院の必要があると言うと施設のスタッフさんは慌ててしまい、我々が情報を得ることができなくなります。小規模中小規模の施設は特に顕著です。いろいろな関係施設に連絡をされたりするのか実際倒れた方を見た人が、その場にいない、救急車にも乗ってもらえない、ことがあり救急隊は困っている状態です。

そこで、最低限の情報、名前、生年月日、年齢性別等だけでも記載いただければと救急連絡シートを提案しました。緊急時連絡先は病院側が必要な情報という事で枠を設けています。裏は書ける範囲で書いていただければ救急隊は助かります。このシートを活用し、救急隊はすぐに情報を得て、病院交渉を行い早く現場を出発したいと考えています。

ＤＮＡＲについては、救急隊は呼ばれれば必ず運ぶということにしていますので、ＤＮＡＲという意思表示があっても、かかりつけ医、搬送先の先生に確認しないことには救急隊は必ず運びます。施設側の把握の為に設けている枠となっています。

この用紙を最後どこで処分するのかということですが、あとで情報が書けたりするので、消防署で処分できればと思いますが、それについてはここで協議いただきたい。この用紙の所管といいますか、できれば東部医師会と東部消防の連名でお願いできれば運用しやすく、施設側にも出しやすい。これについても協議いただければと思います。

【 意見等 】

●　救急不搬送は軽傷だったのか亡くなっていたのかをお伺いしたい。

　実際あった例だが、看取りの場面で本当は在宅医がついていたが、先生と連絡がつかないまま亡くなられた。その後、死亡診断がなかなかできなくて、救急隊に運んでいただいたケースがあった。そういった場合は本当に搬送していただけるのか。たとえば夜中に亡くなってご家族が朝に気付いた場合。死後硬直が大分進んでいる状態などで先生に連絡がつかない場合などでも搬送してくださるのかどうか？

○　不搬送については、意識が回復して本人が拒否されるとか、時間経過があって先生と連絡がついて搬送不要になったなど。

　死亡診断のための救急搬送は（実際）ありますが、受け入れて下さる先生のご理解はもちろん必要です。私達は呼ばれた以上なにかしら処置をします。家族がやめてといっても心肺蘇生をして搬送します。現場にかかりつけ医がおられて不要と言われれば搬送しません。明らかな社会死の場合も運びません。家族と連絡がつかなくても警察には連絡しています。

●　基本、不自然な死でなければ警察、検死は入らないということですか？そこの判断、警察に通報するのは運ばれた先の先生なのでしょうか？

○　警察に通報するのは消防も搬送先の病院もすると思います。不自然な死というのは、家族に見守られてという以外は警察が関与すると思います。

●　急性期病院としては、こういったシートは大変ありがたい。診療には役に立つので非常に助かる。当院の退院支援については支援センターがありますが、新しくなるときに入退院センターという格好で、入院するときに詳しく情報をとり、病棟看護師の負担軽減を含め、そういったところでもこのシートを活用していきたいと思う。

●　これからますます情報を大切にしていくという事が必要になるかと思います。

　救急シートについては最終的には消防署で保管し、ある程度期間がきたら処分していただくということで良いでしょうか？また、医師会と連名での発行で良いとは思いますが、皆さんご意見ありませんか？

●　公文書と私文書の違いはなんでしょうか？

○　公務員が作成すれば公文書、それ以外は私文書になります。このシートを記入するのは事業所となるので、民間となれば私文書、消防署が取得した段階で消防署の文書となります。受領印を押したところで公文書になったりもします。保管期間の問題も出てくると思います。

②情報共有支援ＷＧの設置について

取り組みはやや遅れている。課題としても取り上げているが、現状が良くわかっていない。どの場面でどんな様式を使っているのか等まずは現状把握をしていかなければ先に進めない。参考までに、鹿児島市の資料を添付している。４つの場面で、どのような様式が使われているかが図になっている。地域としてどうして行けば良いのかを話し合って行きたい。

基本的には住民、患者さんの情報、共通項目もあると思う。事前に書ける情報については社協さんが行われている命のバトンのような、それの事業所版があればいいのではないかと思っている。

【 意見等 】

●　情報共有はまずアナログでやっていこうということになります。活用しやすいものであれば良いということですので、皆さんよろしくお願いします。

　（５）訪問看護の状況について

最近少しずつ増えている状況。サテライト含め２１事業所。ステーションのなかった八頭と若桜については、八頭に１つ、今後の情報として、八頭と若桜に１件ずつできるという話を聞いている。エリア的には広がっているが、２４時間対応の事業所もあるものの、基本的には土日祝休業のところが多く、そういった面では課題もある。

【 その他意見等 】

●　お薬手帳のような、情報がずっと載っているもの。歯科でいうと、例えば摂食嚥下障害と診断されて、こういう訓練を受け、食べ物の形態はここで指導があった、などの記録が本人に残っているような。医療機関で診断記録は残っていると思うが、本人の元に、お薬手帳のような冊子として情報が残っていれば、見たときにこの人の履歴が分かり易いと思うのだが、そういったものはあるのでしょうか？

○　以前、ある診療所が「わたしのカルテ」という、患者も医師も持ち情報を共有できる冊子を発行されていたが、現在は利用しているかどうか未確認。他県ではそういったものがあると聞いている。

●　なにかあったときの聞き取りで問診をとるとき、本人の記憶に頼って聞いているので、それが記録として残っていれば便利。カルテのクラウド化とだぶっているところはあるが、その人の情報が分かるようなものがあると、いろいろな人が支援しやすくなるのかなと思うのだが。

○　現在は退院支援がさかんなので、退院計画を病院と本人に入退院時に渡している。ケアプランも渡している。それをまとめて保管していればわかりやすいのだが、１冊にはなっていない。

●　この状態がじれったい。聞き取りしても、本人は良く覚えていなかったりする。

○　智頭町内では、在宅介護についてはどの在宅サービス事業所が関わっても、ケアプランを作ると１冊の在宅連携ノートを発行する。本人にそのノートを持ってもらい、サービス提供組織がどこであれ、それを使ってもらう。それを見ればある程度把握することができる。ただこういった取り組みは小さな地域だと可能だが、大きな地域になると地域全体の関係者が話し合い、運用についても徹底する必要がある。

●　これまでの協議会でも２回申し上げた事であるが、我々は、医師が医療機関に出す情報提供書と診断書、看護師は看護記録を出し、病院が求めている申込書、そのほかにもあるが、既に４つある。それに１つ増やすとなると、老人保健施設には医師がいるので夜中でも朝でも関係ないため死亡診断のための搬送などはしないが、そこで救急車を呼べば、また違う書式で同じ内容を書くとなるとかなりの負担になる。もう一つ言うと、東部の連携協議会が出している書式（受診連絡票）に抜けているのは性別、年齢、投薬されている処方箋の中身。あの書式ではそれが足りない。必要であればそれを加えるべき。

　今ある書式の中身を作り変えるということを、ワーキンググループを作って検討するなどしたほうが良いと思う。

○　情報が分かれば良いので形式にこだわる必要はないが、新規のワーキンググループで検討してください。

●　公文書は公務員が職務上作成、職務上取得したもの。受け取る側が公立病院であれば公文書として扱う。公文書と私文書で何か効果が違うかと言うと、提供される側によるのでは。情報共有の仕方については、書類にこだわらず、このチームの中で上手く情報共有する方法はないかと検討する方が良いかと思う。

◎　次回協議会は、平成３０年２月７日（水）１９時～