鳥取県東部医師会　在宅医療介護連携推進室

◆　令和2年10月7日（水）１９時～２０時４０分

 

◎協議会長挨拶

みなさんこんばんは。前回は書面会議となった関係で皆さんとお会いするのは８か月ぶりということで、大変嬉しく思っております。また、大変お忙しいところお集まりいただきありがとうございます。

この間、さまざまな啓発活動や事例検討会等が制限され、一部中止となったりしましたが、いつまでも手をこまねいていることはできないということで、YouTube配信を行ったり、絆研修会や今回の協議会ではZoomを利用した開催にさせていただいております。

何よりも医療介護の現場では中断が許されないということで、日ごろ皆様方は困難な状況の中で頑張っておられると思います。今後はいかに協力関係を深めていけるのか、というところを本日のメインテーマとしたいと思います。どうぞ忌憚のないご意見をお寄せください。

 

　

◎報告事項

（１）医療・介護連携に係るアンケート調査について＿

昨年１１月、ケアマネと包括および病院連携室に行った医療介護連携に係るアンケート調査結果。平成27年度,29年度に続く３回目の調査。主催は市保健所、当協議会が共催。速報値は２月の協議会で報告し、詳細は後日となっていたが、コロナの関係もあり当室で検証を行った。調査票の再点検を行ったところ、記載間違い等があったため結果が変わっている。★詳細はこちらから（内部リンク）

東部圏域の退院調整率は89.8％と前回よりも12.2％上がっている。年々改善されているのは関係者の皆さんの努力の結果。また、入院時情報提供書送付率についても、介護報酬が改定されたこともあり大変伸びている。

様式の使用については昨年度、連携情報共有の手引き作成の中で、厚労省提示様式を使うこととなったが、先行して使用しているケースも混ざっているかもしれない。手引き作成前のデータということでご理解いただきたい。今後、この厚労省提示様式は普及していくだろう。

連携上の問題有無については、問題ありがお互い４割程度。ただし、前回調査から「改善している」という回答が半数以上あるため、徐々に連携は進んでいると思われる。

４ページ以降は自由記載のコメント。●は手引きの利用で解決に向かうであろう項目。例えば、病院側より、主治医の治療方針が決まらない前から施設入所や転院を家族に進めていたという意見。ケアマネ側より、主治医、SW、看護師の介護保険の誤認識により何でも介護保険で賄えると説明、その後の訂正説明に困るといった意見。▲はお互いの理解不足、臨機応変な対応が必要な項目。例えば、ケアマネ側からは、担当が病棟看護師か連携室なのかよく分からないという意見。病院ごとで対応は異なり、全てを連携室の人員で対応することは困難。お互いを理解しながら臨機応変に対応いただきたい。下線は不用意な言動や思い込み。家に帰れないので施設を探しましょうといった発言。介護認定関連では、要介護か要支援かの堺で、包括と病院とのやり取りで疑義がある等。

病院ごとのデータ集計はまだ進んでいないが、結果は保健所と病院を回り報告したいと思う。

 

　【 意見等 】

● 退院調整率は著しく改善しておりますし、また入院時の情報提供書送付率も向上している。問題点については非常に参考になりました。

● 病院ごとのまとめはありますか？

○ 過去２回も病院ごとの集計を行い、病院へ報告している。今回調査分は未集計のため、折を見てご報告させていただきます。

 

（２）在宅医療・介護連携「相談支援」の概要報告＿

本年度４月から半年間で相談件数は３件。件数が少ないため、周知も必要。★詳細はこちらから（内部リンク）

 

　【 意見等 】

● ２番目の内容については？

○ イベント主催者からの問い合わせ、夏の時期に熱中症なのかコロナなのか判断が難しいときに様式を検索していたら見つけたようだ。

○ 最終的な診断に結び付けるのは難しい。粗方の発症経過などは自由記載でも良いと思う。

 

（３）ワーキンググループの活動状況

前回協議会で、ワーキンググループの再編について皆様から概ね了承を得ました。再編後の５つのWGと名簿は資料のとおり。

総合企画WGは事業全体の企画と進捗管理。

ACPノート企画WGは、今年度予定している終活支援ノートとACPパンフレットを一体化させたノートの企画作成と、医療介護施設での活用策の検討。

行政・住民啓発WGは、行政WGと住民啓発WGを一緒にしたもの。まず鳥取市の現状把握として部会を開催。実際の住民啓発は中止、延期が続いていたが、先月末に八頭町で1回、関係者向けは2回行った。

研修支援WGは多職種研修WGとファシリテーターを一体化。研修会については、先月末に絆研修会を会場とZoomを利用し開催。事例検討会は11月にリモート開催で検討中。多職種研修はコロナの影響で開催が難しいため、認知症の本人視点で研修動画を作成しYouTubeで配信中。医療介護連携の取組みで、認知症・看取りの取組みをするよう厚労省の方針もある。

在宅療養支援WGについて。昨年度、情報共有支援WGで入退院時の手引きを作成、今年度は在宅療養時についての検討。情報共有だけでなく幅広く在宅療養時の課題について検討していこうという事で在宅療養支援WGとした。これまでに課題がたくさん出ており、それらの内容は協議事項８で紹介させていただきます。

・それではここで少し、足立先生にACPノートについて説明いただきます。

・進捗状況と皆様へご検討、ご依頼いただきたい。現行でも終活支援ノートを作成して３年経過しているが、葬儀社などから広告代をいただきながら作成しており、それを人生の最終段階の方に利用することが憚られるという現場の声があったり、最終段階に応じて対応のできる記載内容ではなかったりということで、今回、病院や施設、在宅で運用できるものを作りたい思いで取組みを行っている。

一番悩んだことは、ACPは大事であるが、実際コミュニケーションをとるときにどういう手順で進めれば良いのか分からないということ。諸外国ではコミュニケーションのガイドをつけて進められているので、それについての学識者であり医療ケアの整備体制事業を行っておられる神戸大学 木澤教授や筑波大学 浜野教授にも見解を受け、現在作成している。

その中で、現場の活用状況を調査し、使いやすいものにした方が良いという話題になり、５０件程度の事前調査を行いたいと考えている。外国語の翻訳なので、地域の言葉に合っていない場合もある。WGとしては、ACPをある程度理解し実際にお話されている介護施設の相談員、医師、ソーシャルワーカー等、人生の最終段階の話し合いをされている方々を公募し、パイロット調査として今の段階のものをご使用いただく。利用者や医療介護関係者の方々のフィードバックを受け、刷新したものを作成したい。現状、話し合いをしている段階。そのような状況を許していただけるのであれば、報告というか協議も若干入っているが、ご検討いただければと思います。

 

（４）第８期介護保険事業計画策定に向けたニーズ調査について＿

令和３～５年度が第８期の介護保険事業計画の期間。毎期、計画策定前に住民ニーズ調査を各市町で行なっている。鳥取市の調査結果を資料で紹介。前回は医療介護に関する質問を４～５問、今回は５問載せてもらった。鳥取市は６５歳以上の元気な方から要介護１の方から４千人弱を抽出し、そこから８つにわけ、なるべく多くの質問に答えていただいた。(１)ほぼ９割にかかりつけ医がいる。(２)選択肢に追加された「わからない」の回答が多い。(３)選択肢に追加された「苦痛を少なくすることを重視」の回答が多い。(４)前回は約半数に対し今回は３割。話し合ったことがない１割。原因はわからない。(５)ACPについて３年程啓発を行っており、どの程度周知されているか質問した。比較対象はH29厚労省の一般国民調査。国の調査が２割程度に対し、鳥取市は３人に１人以上が知っているという結果。啓発の効果だけでなく、テレビや厚労省の影響も考えられる。

以降は鳥取市の高齢者調査。さまざまな設問から一部抜粋し情報共有させていただく。

家族構成について、一人暮らしもしくは高齢夫婦のみは50.6％と半数を超えている。健康については関心度が高い。現在治療中、病気があるか、訪問診療してくれる医師がいるかについては４割がいると答えている。当室調査では条件付きも含めたくさんある。訪問歯科は14.3％と医科と比べると低い。わからないの割合が多く、歯科が訪問診療を行うイメージが高齢者にないのかもしれない。自身の歯の残数は8020運動もあり今後も増えると思う。かかりつけ薬局がある割合は82.8％。1か所ではなく複数あるという人も回答に入っているのではという心配もある。認知症症状の家族がいる割合も今後増えると思われる。残りは参考程度で、インフルエンザ予防接種率、肺炎球菌の予防接種率。

各調査票の下を見ていただくと、分析地域ということで市中学校区別の数値が出ている。さまざまな分析に利用できると思う。今後、医療介護に関する設問はできるだけ拾い出し、情報共有をさせていただきたい。

 

　【 意見等 】

● 統計で母数（総数）が3,683とあるが、途中から総数448となっていたり、総数の中の448しかないのかと思ったら無回答0だったり。統計の見方を教えてほしい。

○ 質問項目が多いため、全体の3,683人に聞く質問と、８分割した500人程度に調査したものがある。分割して調査を行うことにより、さまざまな調査結果を得ることができる。

● 人生の最期に関しては考えたことがない、分からないという方は一定数いらっしゃるし、そういったことを考えたほうが良いと思っていても、実際に話し合うことはなかなかできないという気持ちはある程度予測がつくというか、理解できるところであります。しかし、ACPに関しては徐々に認知度が増えてきている印象ですね。

 

（５）【鳥取市より】地域包括支援センターの再編及び拡充について＿

鳥取市では地域に密着した地域包括支援センターを目指し、順次再編・拡充を行なっております。

鳥取市は直営で５か所の包括を運営していました。しかし、地域の実情と高齢者人口５千人を目安に地域密着型の取り組みを充実するということで、社会福祉法人の協力を得ながら１０か所程度まで包括を増設する予定です。この資料には記載しておりませんが、昨年６月に河原・用瀬・佐治地域を所管していた鳥取南地域包括支援センターをモデル的に委託し、システムや事務の流れなど様々な検証を行いました。昨年９月に選考委員会で要綱・審査基準を審議いただき、１０月に４か所を公募し、今年１月に候補者を決定。全ての包括に応募がありました。本年４月、鳥取市の機構改革等で鳥取東健康福祉センターの地域包括支援部門を中央地域包括支援センターに統括し、一時的に包括は５か所から４か所となりました。本年１０月１日、新たな包括３か所を開設、１か所を社会福祉協議会へ委託。中央が所管するエリアであった北・中ノ郷・東・西中学校区を分割し、鳥取北・東・西地域包括支援センターを新設しました。新市域については鳥取市西部地域、鳥取市南部地域という名称に変更しました。

今後の再編拡充方針について。中央包括とこやま包括の担当区域を分割し、中央が所管の南・桜ヶ丘・国府・福部中学校区、こやま所管の江山・高草・湖南・湖東中学校区の５か所を再編・拡充する予定です。今のところ、このように進めて行くよう準備を行っているところです。

 

　【 意見等 】

● 市社協は昨年６月から南部地域、１０月から西部地域を受託しました。事前に出向という形で準備期間を設けており、今後は地域に密着したサービスを提供できるのではと期待しています。

　　包括が市長申立案件を調査されていると思いますが、委託の包括支援センターもこれまで通り市長申立あたりの調査等をしていくのか、ということをお聞きしたい。どのあたりまで委託側が行なうのでしょうか。

● ケアマネが成年後見の診断書を持って来られて、書いておきますよと答えたものの、この書類をどこに差し出したら良いのか分からない。裁判所に持っていけば良いのか？

○ 市長申立であれば包括へ持っていくことになろうかと思う。最終的には中央包括が申立作業をされていたと思いますが。

○ 基本的には困難案件は基幹型の包括、市が直営の中央包括が全地域を所管するというかたちで、専門職を全て集約する予定です。地域に密着した動きは各地域の包括で行いながら、困難案件の対応、バックフォローは中央包括で対応する流れになると思います。個別具体の案件には同じ案件はございませんので、支障のないように詰めて調整して行きたい。

 

（６）在宅医療・介護連携推進事業の手引きVer.3（厚生労働省）＿

手引きは9月に厚労省から発出された。8期計画に向けさらに取組みが進むよう改定された。

PDCAサイクルに沿った取組みを更に強化すること。具体的には、他の地域支援事業に基づく事業と連携し実施するよう明確化、認知症施策や看取りに関する取組みを強化。8項目にとらわれず現状分析、課題抽出を行い対応。地域の実情に踏まえ柔軟に対応。都道府県による支援については1市4町、鳥取市保健所と一体的に取り組めている。改定ポイントにあるように、4つの場面それぞれに8項目の課題があるのではないかと意識しながら取り組むこと。参考資料については、地域支援事業と連動した取り組みを行うこと。このことは手引きにも盛り込まれた。また、ACPの考えを取り入れ、医療だけでなく介護側も医療ケアチームとして参画し、住民に対しても周知すること。認知症施策の基本的考え方を踏まえ、認知症本人大使の藤田和子さんと市認知症推進員さんと協力し研修動画を作成した。看取りやACPの関係、延命を望まない方も増えている現状から、消防とも連携をすすめること。縦割りではなくさまざまな事業との連動が必要であり、しっかり取り組むような内容となっている。★詳細はこちらから（内部リンク）

 

　【 意見等 】

● 厚労省の出しているこの資料はとても参考になると思う。先ほど説明された「他の地域支援事業に基づく事業と連携し実施するよう明確化」についてもぜひお願いしたい。そこでキーワードになるのは単身高齢者かつ認知症高齢者。５年ほど前の国の統計でも既に超えていたので予想はついていたが、単身高齢者や高齢者夫婦の割合が５０％を超えている。単身高齢者、認知症高齢者の在宅医療介護連携をどうするかの問題意識は、超高齢化社会の中での重要課題だと思っている。そこでの問題点を抽出し、それを検討いただくことが大事だと思う。

 

（７）介護支援専門員からの意見に対する協議・検討＿

昨年度からの継続案件。医療系サービスを利用する場合は主治医等に意見を求めることと定められており、確認方法として紙の様式は必須ではないが、各ケアマネでばらばら、医療機関側の対応も同じではない。そこで、統一様式等のルールがあった方がよいというケアマネ協からの提案があった。

協議会で検討を重ね、配布資料を東部地域の統一様式とし、診療報酬でコストがとれないためコスト不要として東部地域で利用できないか。

・昨年度２月の協議会で、介護支援専門員実務研修テキストから抜粋したものを提示しましたが、内容によっては混乱を招く文章もあり、再度ケアマネ協で内容を見直し検討した。テキストでは表題が「主治医相談用」と目的が多様してしまうため「医療系サービスの利用確認票」に変更し、この目的のみで使用することとした。資料（記載例）のとおり、利用者情報、ケアマネ意見としてアセスメントの結果による問題点、問題点に対する援助内容、その中で医学的意見・伺いたいことの項目にケアマネが記入し、主治医に提出しご意見いただく。「ケアマネジャーの意見」２について、援助内容については、予定している居宅サービスを記載すると分かり易いので記載例に載せた。右欄の居宅サービスで、記載例１だと、通所リハ（サービス種類）については本人の希望、ケアマネのアセスメント結果により先にサービス種類も記載し主治医にご意見いただく。

必ずしも書面でご意見いただく必要はないと思いますが、FAXや持参などのやり取りを行う際にこの統一様式を活用できればと検討している。★詳細はこちらから（内部リンク）

　【 意見等 】

● 医療系サービスの利用以外にも相談したい場合は、適宜医療機関へ来ていただいて構わないと思います。様式を決めておくということが、このことに関しては必要ということですよね。

○ ケアマネ協からも周知しますが、それまでは色々な書式でのやり取りとなってしまうと思います。宜しくお願いします。

 

 

（８）在宅療養の場面に関する課題の整理＿

これまでの活動、会議、検討会、アンケートなどで寄せられた意見から、在宅療養に関する問題点を拾い出し整理した。

情報共有に関する意見は多い。気になった項目をいくつか紹介したい。訪問看護からは、相手に求めるのではなく自分たちから連携・発信することを心掛けるといった意見。報告１の意見にもあったが、医療側からみると介護側は受け身と見られている。待ちではなく率先して動くことが必要。家族からでは正確な情報が伝わらない。という意見については、入退院時の情報共有手引きに、本人家族経由の連絡に任せないといった内容を盛り込んでいる。

ＩＴに関して。時代の流れでＩＴ化も進んでいるが、まだ過渡期である。ＩＴ化が進んだために利用者に紙の文書を渡さなくなり、かえって情報共有ができなくなったといった意見もある。遠方のため参加できないことについては、今後リモート参加も広がっていくのではないか。

ケアマネに関して。ケアマネを通して医療的個人情報の相談をしてもケアマネが消極的であるとか、ケアマネを通して医療機関と連携を図るため、介護事業所はまた聞きとなり情報共有が進まない、ケアマネに情報を提供してもそこで止まってしまうといった意見。

包括については、受け身のように感じるとのこと。

医療とACPについて。食に関わる医師、歯科医師としては最後に何か食べさせてあげたいと思うけれど、それまでの状態をあまり知らない医師からは、喉が詰まる、肺炎になるので・・・と言われる。

救急DNARに関しては、難しい問題。救急車を呼んだけれど心肺蘇生しないで欲しいと言われる。東京都は蘇生せず不搬送にするという状況もあるが、鳥取は蘇生する方針である。

関連して、平成30年1月に作成した救急連絡シートについて。夜間職員が手薄な事業所で活用いただきたいが、この様式の活用例が少ない。当室ホームページにも掲載しており、再度徹底してほしい。

高齢者が増え救急要請が不搬送ケースもあるのも課題。一部、老健や特養、土日夜間で救急要請があったとき、内部の情報共有ができていない案件もあったと聞いている。消防の問題はなかなか表に出ないため、匿名化してでも表にだしていくべきではと消防と話をしている。

後方支援病院レスパイトについて。どこにも行くところがないケース。地域包括ケア病棟の利用を含め、後方支援も課題。

歯科については、在宅歯科の要望がなかなかない。

薬に関しては、薬局・薬剤師はケアマネと関わる機会が少ない。

訪問看護からは、退院直後は医療保険でも可能。帰ってからの支援もできるので利用してほしい。一方、スタッフの質の問題もあるといった意見。

栄養管理については、食形態の統一が完成し情報共有ができている。地域から在宅に関わっていただける管理栄養士がなかなかいないという声。

自立支援・リハビリ・住民主体。今後高齢者が増える中で、医療介護関係者だけではマンパワーが足りない。地域を巻き込み、住民も主催者になっていくべき。高齢化が進むほど認知症も増える。100歳以上も8万人を超えた。多くの認知症患者がいるということを考えながら、早い段階でできる取り組みや関わり方を検討することが必要。

介護サービスの判断については、病院が介護サービスを決めている。お互いの思い込みで連携することなく進めている。

人材の不足・確保。顕著なのは訪問介護の事業所が減ってきている。中山間地は厳しい。なるべく自宅、地域でといっても訪問介護サービスが少ないと対応しようがない。

 

　【 意見等 】

● たくさんのご意見をいただきました。熱心に書いていただいている。非常に難しいテーマもあり、われわれに与えられた宿題もとても多いと再認識した次第です。

● この問題を出したのが前でしたので、現在の状況を報告します。鳥取県栄養士会の会員がいないという件については、市保健所が中心となり現在東部地域54施設の医療機関福祉施設の食形態一覧が完成。

また、情報共有できる書式として、栄養管理情報提供書が本年度の診療報酬改定で算定できるようになった。ただ、独自書式がある施設、ない施設があるため、これも保健所が中心となり、今後統一で利用できる書式を作成する予定。多職種に見ていただいても分かり易いものを作成したい。

在宅で関われる管理栄養士については、栄養ケアステーションを立ち上げられた薬局や福祉サービス事業所があるので、そこに在籍している管理栄養士が在宅栄養管理指導や地域での場に関われる機会が増えるといいなと思う。

● 地域包括ケアが進めば、超高齢社会の中での独居かつ認知症の発見率が高くなるのではないか。

包括は受け身のように感じるという意見が出されていたが、鳥取市が包括を委託し密着型にしたことで、積極型になることが期待される。その中で、単身高齢者の問題や認知症高齢者の問題が、例えば医療の問題や介護の問題が起きることによって発覚することになると思う。そういう方を見つけたときに、きちんと医療介護に繋げていけるような体制を作っていけるよう、順序というか、この場合はこうなって、など一つのマニュアル的なものも必要。

市長申立問題の話が出ましたが、鳥取市は一年間40～50件と全国でも対応率が高い。委託型になることで、市長申立を決定する部署と委託側で、スムーズに繋がるようにしてほしい。そこで後見人をつけることになるが、介護、医療サービスを受けるにしてもお金の問題が絡んでくる。そのときに後見人等がきちんと対応することになる。措置から契約になるので、お金の問題が解決しないと介護サービスも入れることができないという問題がでてくる。そのあたりを形としてマニュアル化できればと感じている。

○ 寺垣委員のご意見のとおり、気付きが増えると虐待や認知症などの発見も早くなると思います。包括が地域密着型になることにより、これまでかなり広いエリアで色々なところから情報が入り、それの対応で手いっぱいだった。地域密着包括が拡充されると、より地域に密着し出かけていく、積極的に情報を取り込んでいく体制にならないといけない。というところからの議論でこのたびの動きになっている。

現在でも市長申立案件はコロナ禍で増えている印象。色々なところでマニュアル化できるところはマニュアル化を進めておりますし、非常に重要な観点だと認識している。

● コロナ禍で病院の面会ができにくくなっており、本来は病院で最後までと思っている方も家族に会えない、家族も本人に会えないということで、急な退院がある。ケアマネアンケート結果にあったように連携がうまくいかないケースが多くなっているが、コロナで仕方ないかなと思い訪問看護も動いている。また、調整だけして間に合わなかった例も続いており、申し訳なく感じている。

退院直後は特別訪問看護指示書を書いていただければ、ケアマネとの話し合いがなくても医療保険で訪問看護が入らせていただけるかもしれない。ガン末期の方も医療保険でできる。こちらから進んでしていかないと、最後は残念な結果になる可能性もある。先生やケアマネさんはそういうところをご承知いただきたい。

● たくさんご意見いただきたいのですが、時間となりました。今回の意見、資料の意見、私も言いたいことはあるのですが、在宅療養支援WGで検討することとします。

 

（９）その他＿

当室YouTubeチャンネル（外部リンク）で、認知症本人さんとの研修動画、ACPパンフレット説明や地域包括ケアに関する動画を載せている。PCからだと「YouTube 東部医師会」で検索を。スマホ、タブレットからはQRコードから閲覧できる。

本日、広島大学で認知症フォーラムがあり、藤田和子さんがシンポジストとしてお話され、この動画のことも話された。

研修会等の案内を事業所へ案内しているが末端まで流れていないようで、知らなかったという声を聞く。LINEであれば個人のスマホに情報が入るのでLINE登録も進めて行きたい。★詳細はこちらから（内部リンク）

・鳥取大学と共同で災害時の食の備えに関する調査を５年計画で行うことになった。本日参加いただいているいくつかの団体さまにはご協力をいただき感謝申し上げます。

２０歳以上の鳥取県民で、健康な方はもちろんですが、調査目的は在宅で生活されている要配慮者、乳幼児、噛むことや飲み込みに問題がある、アレルギー既往がある方、食事制限のある方のご家庭で、災害時でも３日間家で暮らせる備蓄があるかの実態調査と普及啓発、考えていただくきっかけ作りということで実施させていただく。

QRコードを読み込むとアンケート画面が開くので、ご自身の振り返りとお知り合いの方にご協力、ご紹介いただければと思います 。

・本日は活発なご意見をいただきありがとうございました。

 

　◎ 次回協議会は令和３年２月３日（水）19時～