鳥取県東部医師会 在宅医療介護連携推進室

【 様式 】各種様式のダウンロード 

【 ケアマネジャーと病院の連携 】

令和2年2月に「入院・退院時におけるケアマネジャーと医療機関の連携・情報共有の手引き」が作成されました。

この手引き中で、ケアマネジャーが提出する入院時情報提供書の様式を新たに定めました。今後は、この様式を使用して頂きますよう、お願いします。

◆ 入院時情報提供書 チェックボックス機能あり (エクセル形式)

◆ 入院時情報提供書 チェックボックス機能なし (エクセル形式)

◆ 入院時情報提供書 (PDF形式)

( 参考 )

「入院・退院時におけるケアマネジャーと医療機関の連携・情報共有の手引き」(R2.4.1修正版)(PDF) (2MB)

◆ 退院・退所情報記録書(エクセル形式)

 

【 救急要請時の適切な情報提供(救急連絡シート) 】

◎ 小規模な法人が運営する通所介護事業所や有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅等からの救急要請時の情報連絡シート

◆ 介護保険事業所等への依頼文書(H30.1.22付) (PDF)

◆ 救急連絡シート(様式:表裏2ページ)(PDF) (Word)

◆ 救急連絡シート(記載例)(PDF)

◆ 救急連絡シート運用フローチャート(PDF)

注1)貴事業所に、既に同内容の様式等がある場合はコピー等により救急隊へ情報提供いただければ、本シートは必須ではありません。

注2)いつ救急要請する事態になるか予測はできません。ご利用者様の情報を事前に記載しておくことをお勧めします。

注3)裏面は、救急隊が到着したときに、必ず聞き取る内容です。様式への記載が難しい場面でも口頭でお尋ねしますので、どのような情報が必要なのか事前にご確認ください。

 ※この様式に関するお問い合わせは、東部消防局警防課(電話:0857-23-2303)まで。

 

【 介護保険事業所等から病院への受診 】

◎ 介護保険事業所等から病院へご紹介いただく場合

必ずこの受診連絡票を来院前にFAX予約診療申込書と共に、FAXにてお送りいただければ幸いです。

◆ 関係者へのお願い文書(必ずお読みください)(PDF)

◆ 受診連絡票(様式:表裏2ページ)(PDF)

各病院のFAX番号は、受診連絡票の裏面にお示ししております。

この様式に関するお問い合わせは、鳥取赤十字病院医療社会事業部地域医療連携課(代表0857-24-8111)まで。

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