鳥取県東部医師会　在宅医療介護連携推進室

平成28年度に、病院の地域連携室とケアマネジャーとの連携強化の取り組みとして、東部地域で統一した入院時の情報提供書（介護・医療連携シート）を作成しました。

平成30～令和元年度に、入院・退院時におけるケアマネジャーと医療機関・連携・情報共有の手引きを作成するにあたり、この入院時の情報提供書については、平成３０年３月２２日老高発0322第２号・老振発0322第１号・老老発0322第３号にて厚生労働省が提示した入院時情報連携加算に係る様式例（入院時情報提供書）を東部地域の統一様式として使用していくこととなりました。

※ 新様式はこちらから （サイト内リンク）

 

【　介護・医療連携シート（様式）　】

◎ ケアマネジャーが提供する入院時情報提供書について、東部地区で統一した様式を作成しました。

◆　介護・医療連携シート　（ＰＤＦ版）　※参考（旧様式）

 

◎ 退院・退所情報記録書とは、ケアマネジャーが病院・施設スタッフと面談し作成するもので、在宅復帰後の適切な支援のためのケアプラン作成やかかりつけ医、介護保険事業者等との情報共有に活用することを目的としています。介護保険の退院・退所加算算定の基礎資料となります。

スムーズな連携のため、病院・施設スタッフもケアマネジャーが知りたい情報を事前に知っておきましょう。ケアマネジャーは事前に聴き取り日時を病院と調整しましょう。

◆　退院・退所情報記録書（標準的な様式）（ＰＤＦ版）

 

【　介護・医療連携シート作成の検討経過　】

●　現状調査

ケアマネジャーと病院との入退院時の連携状況の把握のため、ケアマネジャーを対象にアンケート調査を実施しました。

（アンケート概要）

平成27年11月に鳥取県東部福祉保健事務所と東部地区在宅医療介護連携推進協議会の協働により「東部地域医療・介連携に係るアンケート調査」を、東部地区ケアマネジャーを対象に実施。平成28年6月には、病院の地域連携室へアンケート結果報告と意見聴取を実施。

（連携強化に向けて）

ケアマネジャーと病院地域連携室との関係を深め、情報提供を確実に行っていく必要がある。このアンケート結果をふまえ、Ｈ28年度第1回協議会（H28.6.2）で、各病院地域連携室のＭＳＷと地域包括支援センターや居宅介護支援事業所のケアマネジャーが集まる機会を設け、課題のすり合わせをして行くこととなった。

◆ 医療・介護連携に係るケアマネアンケート調査を実施しました（サイト内リンク）

 

●　病院連携室とケアマネジャーの連携強化策の検討・結果

以下のメンバーで事前検討し、東部地域医療連携協議会（9/27）及び東部地区在宅医療介護連携推進協議会（10/5）で協議・報告された。

（事前検討メンバー、検討月日6/16、7/12、9/5）

・東部地域医療連携協議会（東部10病院参加）事務局

・鳥取県東部福祉保健事務所（鳥取保健所）

・鳥取県介護支援専門員連絡協議会東部支部

・東部医師会在宅医療介護連携推進室

【 結　果 】

◎ ケアマネジャーが提供する入院時情報提供書について、東部地区で統一した様式を作成し利用することとしました。

◎ お互いの理解を深めるために、入院から退院までの報酬シートを作成しました。

●　検討継続事項

「介護・医療連携シート」を、急性期病院から転院（回復期・療養型）する際、急性期病院の看護サマリーと一緒に送ることにより、退院（回復期・療養型）計画に急性期病院入院前の在宅情報が生かしていけるよう検討中です。

また、介護保険施設（特養など）からも、急性期病院入院前の情報が欲しいとの要望も出ています。

●　第30回東部地域医療連携協議会（2017/1/19）上記検討継続事項の検討結果

ケアマネジャーは、「介護・医療連携シート」を病院の地域連携室へ提出する。

急性期病院から転院（回復期・療養型）する場合は、申し込み時に「介護・医療連携シート」を送付する。

介護保険施設（特養など）へ入所する場合も、「介護・医療連携シート」を送付する。