鳥取県東部医師会　在宅医療介護連携推進室

◆　平成30年10月3日（水）１９時～

◎協議会長挨拶

先日、中四国医師会連合総会へ出席しました。日本医師会の役員や議員さん等ほとんどの来賓が、今年は災害が多かったと言われていました。高齢者が犠牲になっている現状から、私たち協議会の活動と直接関わるところもあり、災害対策は心にいつも留めておかなければいけないと思った次第です。この連合会は分科会があり、私が出席した地域医療の第１分科会では、地域医療構想に関した質問はなかったのですが「多職種の研修はどうしているのか？」「推進室のコーディネーター機能はどうなのか？」といった質問がありました。多職種研修として絆研修の開催、地域の医療介護資源の把握をいち早く行ったことなどお答えできる範囲で、また今後についても、訪問看護ステーションの活動促進、在宅医療に取り組む医師による連携推進に向けた情報交換、効率的で質の高い医療体制の構築を検討していきたいと話しました。介護保険の第２分科会では、認知症対応や地域包括ケアシステムの推進といった話題がでていたようで、認知症サポート医が２４名になったことや認知症初期支援チームの活動状況、地域包括ケアシステムについては、この東部地区のことを取りあげて発表されたとのことです。

さて、前回の事例検討会は１２名の医師が参加し、少しずつですが医師の参加が増えています。医療介護連携には多職種で取り組むことが大切であり、そういった意味でも次回の事例検討会は、私が一かかりつけ医として在宅医療に取り組む中で困っていることなどをざっくばらんにお話させていただきたいと考えています。ぜひ多くの方が参加いただければと思います。

◎報告・議事

（１）住民啓発活動（ＡＣＰ・終活支援ノート）について

前回の協議会で報告した終活支援ノートが６月末に完成した。このノートと昨年度作成したＡＣＰパンフレットをセットで研修会参加者へお渡ししている。これは１市５町の連携中枢都市圏の取り組みのひとつとして行っている。ノートを住民啓発に使用するため、当協議会に1,000部いただいた。

　住民啓発活動状況について、９月末時点での参加者数は住民向け啓発が延べ４３６名、関係者向け啓発が５１６名で、終活支援ノートが完成してからはノートも活用中。日程の都合があえば研修会の依頼は受けたいと思っている。委員の事業所等からも希望があれば連絡してください。

（２）多職種連携研修会について

絆研修は６月に２クールを終え、９月から３クール目を開催中。次回１１月開催の参加案内は資料を添付。次年度以降の開催については、多職種研修ＷＧで協議予定。

　事例検討会は、１３回目は７７名、１４回目は６２名の参加があった。毎回多職種のみなさんから様々な意見をいただいている。医師とお話したいといった声もあり、医師にもっと参加いただきたいことと、違う視点からの意見が聴きたいとのことで、ソーシャルワーカーの参加もお願いしたい。

（３）ファシリテーターの活動状況

ファシリテーター研修受講者へ本年度の活動意向を聞いたところ、活動可能と回答した人は５５名であった。４月以降活動いただいた方は延べ８１名、実質３３名。

　絆研修会開催までの事前準備への参加を、フォローアップ研修にも位置づけている。絆研修のファシリテーター事前準備への参加者は１５名。

○フォローアップ研修について

今年度は、ファシリテーター新規養成は休止、ファシリテーターフォローアップを２回開催する。９月１４日に開催した１回目は１１名の参加。講師はビーイングプレム長谷川理恵さん。２回目の１０月２０日は足立先生にＡＣＰについて、橋本さんに東部地域の取り組み状況、長谷川さんにプレゼンテーションについて講義いただく。

　活動者の割合は、これまで養成してきたファシリテーターの１３％程度である。地道に続けていきたいので大切にしたい。また、活動ではなく研修を受けたいといった声もある。

　次年度は新規養成を再開し、活動可能な方を増やしたいと思っている。フォローアップ研修も継続予定。

（４）切れ目のない在宅医療・在宅介護の提供体制の構築支援ほか

○入退院時の医療と介護の連携強化

入院時ケアマネが情報提供で利用する「介護医療連携シート」について、平成３０年４月の介護報酬改定に伴い、厚労省から新たに様式が提示された。平成２８年に協議会で作成した様式と比べるとかなり違いがある。大きな変更点としては、本人家族の意向についてという欄が設けられたこと。このことについてはケアマネ協東部支部と東部地域医療連携協議会へ情報提供した。今後、意見を集約し協議することとなっている。

　加えて退院退所加算と退院退所情報記録書も変更となっている。これも本人家族の意向欄、退院に必要な事柄として、看護・リハビリの視点からという欄ができた。どちらもケアマネや病院がＡＣＰに関することを聞き取る必要があり、ＡＣＰの重要性を国が求めているのではないかと思う。

　診療報酬加算も変更になった。ケアマネ側からすると退院対処加算が増えたが、カンファレンスに参加しなければいけない。これは病院で行う退院時共同指導料２で、病院と在宅関係者３者が集まって行うカンファレンス。頻回には行わないがこれをすることでケアマネ側も病院側も点数が高くなった。内容としては、病院が患者へどのようなカンファレンスをしたか提示する際の用紙をケアマネも保管しなければいけない。

○情報共有支援ＷＧについて

上記（入退院時の医療と介護の連携強化）については情報共有支援ＷＧでも取りあげたい。現在、東部地区で運用されている様式を集めている状況で、次回は１０月１５日にＷＧを開催する。

 

　【 意見等 】

● 平成２８年に作成した入退院様式のケアマネ利用率は約５０％。平成３０年の法改正の内容については協会としても特に意識することがなかったが、医療連携協議会と内容を検討したい。

○ 新様式の利用について、実地指導を行う際に旧様式でも良いという判断がなされればそれで良いし、行政がだめというのであればこれを使わなければならないという単純な話では。

○ 様式が違うから認めないという事にはすぐにならないとは思いますが、指導は受けるかもしれないということですね。

○ 指導監査は、鳥取市地域福祉課指導監査室が取り扱う案件。後日確認し、鳥取市の見解として議事録と共にお返ししたい。

● 使用状況や様式についてだけでなく、ケアマネ・病院アンケートで検討課題となった退院調整ルールの検討はどうなっているか。

○ ケアマネアンケート結果後の取り組みは具体的にはまだ。これとは別で情報共有支援ＷＧで東部の現状把握をしているところ。ただ、入退院時のボリュームは大きいため、そのあたりの検討も併せてどう進めて行くか事務局でも検討中。

○ 病院は入院前からの情報をケアマネから貰うことで加算対象となるが、病院ではうまく機能できていない状況なので、地域の中である程度ルール化できれば病院にとっても介護施設にとっても有効なことになり、多職種協働というテーマにも則していく。また、何らかの対策があることで報酬上も楽になるのかなと。今のところ各病院の中での取り組みとなっていると思う。

 

（５）在宅医療・介護連携「相談支援」の概要報告

平成３０年４月～９月の相談件数は８件。ケアマネと病院・診療所とのコミュニケーションに関する内容が多い。

・介護保険の保険者機能評価指標の中に、医療介護連携の相談内容を多職種で共有しましょうといったことが示されたことから、前回より報告することとしている。

 

　【 意見等 】

● 相談内容の感染症の件、これはおそらく前々から色々あるのかなと。感染症患者を病院から施設、病院の急性期から慢性期、回復期のところで受け入れがスムーズにいっているのだろうか。感染症という言葉だけがキャッチボールされると、受ける側が非常に過剰な不安を持たれる。感染症をどうやって地域でみるのか、とくに耐性菌がでてきたらどうやってみるのかは、この在宅医療介護連携にとっても大きな課題になると思う。看護協会さんの意見も聞きたい。

関連して１０月２１日に感染制御の会で問題提起、沖縄中部病院の高山義浩先生に地域包括ケア時代における感染症対策ということで講演いただく。保健所では院内感染の地域支援事業も持っているので状況把握し報告したい。

● 訪問看護からの相談の件は、訪問看護支援センターでお答えすることが可能なので、次回からは回してください。

○ 訪問看護からの質問の件は、看護協会に相談センターがあることをお伝えしている。

 

（６）介護支援専門員からの意見に対する協議・検討

ケアマネから意見を聞き多職種で共有・検討することが包括支援センター業務の評価指標となっている。医療介護連携推進の枠組みでも良いということで、今回は鳥取市の分だけだが、鳥取市介護支援専門員連絡会議でのアンケートより２件とりあげた。みなさんから意見をいただきたい。

①主治医と情報連携の際に使用する統一様式があれば介護医療連携が密になると思う。

・補足。世田谷区の様式は、ケアマネが主治医に連絡を取る際に連絡票を用いてアポ取りも含めたものだと思う。何人かのケアマネに意見を聞いたが、あればありがたい、似たような様式を使っているケアマネもいるようだとのこと。資料５のケアマネと主治医の連携がうまくいってないという相談も、このようなシートがあればある程度うまくいくのかなと。ただ、顔見知りでもないケアマネからＦＡＸが届くだけというのはどうなのかという意見もある。

◎時間をかけて書けるので電話よりは良いかなと。この様式と近いものを見る事もある。

◎一度は顔を見せていただくとより良いのかな。この様式があれば便利だなと思うし、電話して怒ったりする医師もそうそういないと思う。

②制度変更の細かい部分の理解が難しい、ケアマネ協が相談窓口となり気軽に相談できないか。

（おそらく行政（保険者）には聞きにくいのではないかと考えられる。）

● ケアマネの相談窓口について、ケアマネ協では５年ほど前に相談窓口を設けていたが、件数は少なかった。今は会員外を含め無料の研修会を開催している。ただ、一人ケアマネやキャリアの浅い人からはこのような意見もあると思うので顔見知り作り、裾を広げるような関係作りを検討したい。

○ 顔の見える関係づくりということでは事例検討会に参加いただきたい。やはりある程度顔が見えないと。電話だけだと分からない事もあり、話もなかなか進まない事もあると思う。

● ケアマネからの相談については、推進室に窓口を作ることは難しいのか？訪問看護支援センターへは年間２００～２５０件程度の問合せがあり、ケアマネや病院ソーシャルワーカー、行政からも相談がある。窓口があればケアマネも相談しやすいと思う。

○ 推進室でも相談支援業務を行っている。ただ、この方の本心は、行政や保険者には聞きづらいので、同業者・同職種間での緩い感じの相談ができるところを希望しているのだと思う。医師会や歯科医師会とは違い、ケアマネ協は非会員もたくさんいる。そういうところで何か出来ることはないのかとケアマネ協に話をしている。

● 現場から色々な問題も出てくると思うので、問題を掘り起し集約できたらと思う。

 

（７）広域連携の取り組み（新温泉町との連携状況）

新温泉町の住民は、特に医療面で東部の病院を利用することが多い。そのため、住民啓発は１市５町で統一したほうが良いのではないかということで、ＡＣＰ啓発や終活支援ノートの作成なども一緒に取り組んでいる。また、新温泉町の医療介護関係者も住民啓発の内容について知る必要があるので、向こうの研修会で東部の取り組みも併せ、研修の講師としてお話している。新温泉町だけでなく、香美町、美方郡の医療ケアスタッフを対象にした連携研修会でも講師として出向く予定。３月には新温泉町の住民フォーラムで講師依頼があり調整中である。

 

（８）「単身高齢者」「認知症高齢者」について

主旨としては協議会の中でこういうことをしていただけないだろうかということ、この会の流れとして少し違うのかもしれませんが教えていただければと思います。

①切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築についての現状把握と問題点の抽出について。

特に単身高齢者、老々介護、認知症高齢者の増加等で、切れ目のない在宅医療介護の提供体制の構築、入退院時や夜間・休日・緊急時に在宅でもきちんと対応できる体制がとれているのか。この協議会で作成されたＤＶＤを見たが、超高齢社会に突入して、単身高齢者・老々介護・認知症高齢者が増えている中で、今の東部の連携で問題ないのか。

インターネットを検索すると、長崎では主治医と副主治医の２人体制をとる長崎在宅ドクターネットが、徳島市では在宅医療ネットワークを作り、訪問診療や往診をしているお医者さんを紹介するシステムがあったりするようだ。鳥取東部では、例えばかかりつけ医が往診してない時に、うまく繋げることのできる何かがあるのか教えてほしい。

②在宅の高齢者が医療機関に通院できない時、訪問診療などで繋げることができないか。

資源マップを見たところ、訪問診療の欄の「対応」６０件、「条件による」３３件、「対応してない」６９件。往診については「対応」２件のみ、「条件による」９３件、「対応してない」５９件。条件の内容は、自分の患者なら診るとか曜日や時間指定など。「条件による」ではなく「対応する」とした方がハードルが下がると思う。また、訪問診療や往診医はどうやって見つけるのか。医師会に連絡すれば医師を紹介してもらえるのか？支援者や本人が資源マップを見ながら１つずつ当たっていくしかない？この地域にはこういうお医者さんがいるなど、一目で分かるようなものはないのか。

また、新様式に加わった項目について、本人の意向を聞くとなった時に認知症患者に対してはどのように聞き取りし記載するのか。単身だと家族の意向はないわけで、そういった時どうされるのだろう。

③東部圏域の地域包括ケア会議を本協議会の前または後の時間帯に設けることを検討していただきたい。

医療介護連携の問題もあるけれども、それ以外も含めて地域包括ケア会議の時間を設け、地域の医療介護の問題を議論するような時間が持てないのかと思い提案した。

 

 

以下、●：議題提出委員　○：その他委員

○私が思ったことは、全て居宅で介護されている訳ではないということ。単身者、認知症の方、その人の症状や経済面などで、それぞれに適した介護施設もある。往診医が見つからないことは多いのだろうか？少し探せば見つかるのではと安易に考えている。往診できるのが２件ということですが、少なくと も半数以上は往診していると思う。

●「条件による」と回答している診療所が多い。対応できるけどこういった条件があります、というような書き方にすればだいぶ違うと思う。

○無条件に往診するということで２件だと思うが、無条件がどの程度なのかは分からない。

○往診は緊急時に患者の求めに応じてという意味で、初診で往診することはまずないので、自分の患者しかみない事を「条件による」とするのは当然だと思う。時間等関係なく２４時間対応します、ということが「対応」の２件に入ると理解している。

●往診に「対応」ではなく「条件による」と書いてあることに違和感はないということか？

○時間外なら往診しますという方が多いと思います。訪問診療が６０件あるのであればそれに準じて往診できる先生はたくさんいらっしゃると思う。緊急往診は別として。

●問題点は現実的にはないということ？今日集まっている皆さんは共通理解されている？

○この地域の介護体制はそれほど貧弱、脆弱ではないと理解しています。

●共通の理解をされているのであればそれで良いと思いますが、私たち会員の中で問題があるか聞いた中での事例がある。その辺りの現状把握は過去の会議の中でされているのですか？

○現状把握というのは例えば資源マップをインターネットで関係者へ公開している。随時更新しているのでかなりの情報は共有されていると思う。

○訪問看護師の立場で言うと、なんとか本人の希望に添えるよう色々な方に相談し、調整をしている。守秘義務などの問題もでてはきますが、できるだけまわりを巻き込む。皆さんの知恵を借り協力を得て、本人の意向に沿えるよう、後見人にも話をしながら進めている。

○地域包括ケアシステムは、われわれ医療の世界にいる者と介護業界にいる者とが、医療と介護保険のできるルールの範囲内でお互いに連携を良くすることで、提供できるサービスの質を高めていこうというのが１つ。ただ、これで全て解決できるかというと、支えきれない人がいるのも事実。そういう人達をどう支えていくのか、住民と自治体が地域に合った仕組みを考えなさいということなのだが、それは準備できているのか、あるいは完成はしていなくても着実に前に進んでいるのか、ということを委員さんは心配されているのではないか。

○事例にあるごみ屋敷の問題でいくと、医療保険や介護保険で解決することは難しいと思う。行政を巻き込んで高いところから広い視野で見て行かないといけない。本人の生き方や考え方の問題もあるので、医療に繋げて何とかなるということではない。

●だからこういう会議で、たまたまうまくいったとかではなく、こういったやり方でいくといいですよといった例をＤＶＤにするとか、うまくいってない人をどんなかたちで支援できるかなど、いつでもどこでも誰でも在宅で医療介護を受けることができる体制をどう作るか。という議論をここで出来ないのかということを私は考えている。できなければどこでしたらいいのか。これだけの方が集まっているのであれば、ここでいろいろな議論ができるのではという期待を込めてお話している。

社会の中で何を問題と見るのか色々違いはあるが、ここは在宅医療介護連携の推進のために集まっている。単身高齢者や認知症高齢者問題が今後ますます増え、こういう会議を開こうということで厚労省も費用を出しているのであれば、そういった方に対して医療介護連携がうまくいっていない例を調査 し、その課題に対する提案などをこの会で検討できないのかなという期待です。

○制度的には強化型診療所ということで、複数のドクターが集まり２４時間体制をとっているところはある。私は開業医３人と病院で連携を取っている。往診に関しては２４時間電話を受けるが、例えば午前中診療が忙しい時はすぐには行けないこともある。行ける時間に行けるという意味での往診の条件ではないか。救急性があるのなら病院にいくよう指示もする。全く対応していないということはない。認知症に関しては包括である程度みているが、包括で対応できない場合は、症例は少ないものの認知症初期支援チームという体制が各市町に１つずつある。閉じこもりの方など、多職種のチームでアプローチする取り組みは始まっている。それで解決できたかというのはまた別の問題となるが。

●連携していることをＰＲといいますか、徳島では在宅療養診療所は○○箇所あります、こんなふうにやっていますとＰＲしているが、鳥取もぜひＰＲいただければ便利だと思います。

○個別にコマーシャルというわけにもいかないので、公のところ、例えば医師会ホームページなどに提示し誰もが見えるようになれば良いと思う。ただ、キャパ的には何でも受け入れるということではなく、多職種で協働しながらできる限りは、ということになる。在宅で一人暮らしの方はサポートがないと難しく、施設を含めての在宅という話になってきているので、その人に適した場所で暮らしていただくことになっている。

○この協議会では色々な課題を抽出することも役割のひとつとなっている。過去に出てきた課題をとらえて解決するため、個別のＷＧを作って活動している。長崎のネットワークは連携をするための１つのツールとしてＩＴを利用し医療者同士、介護職が連携しましょうということでやっている。東部ではＩＴを使った連携のところが進んでいない。日本でもまだまだできておらず、うまくいっていないどころか連携さえもできていないところも多い。地域ケア会議の話については、本来包括が地域で困っている事例について関係者で集まり検討するよう義務づけられているが、包括はなかなか進んでいない。ここで個別に討議するのではなく、包括で指揮を取って行われれば連携も進んで行くのではないか。かたちが出来たからうまく行くのではなく、一つ一つしないといけないことを着実に行って行くことが大切なのではないか。

●例えば地域包括支援センターが脆弱で色々出来ていないことを問題提起し、それをここで提案できれば行政を動かすことになると思う。連携をＰＲする件は、個人レベルでやっているものをＰＲするのは難しいが、それが高齢社会の中では必要なのだということがはっきりと認識され、そのために医師会として取り組むことになれば、ホームページへ掲載することは公的な意味を持つと思う。

弁護士会では2009 年から高齢社会対策本部を作り、高齢者や認知症患者が増えることに対して弁護士が対応しなくて良いのかと問題提起をし、無料での電話相談と出張相談を全国で行うこととなった。対応者の名前も弁護士会で紹介している。日本全体が高齢社会を迎える中でどんなふうにしていくか考え動いていると思うのですが、その医療介護連携のための会議ですので、現状で良いのか一度チェックしなくて良いのでしょうか？それぞれの立場から医療介護連携で困っていることはないのですか？意見がなければ鳥取東部は高齢社会に対応できるということになるんでしょうけれど。そこのところを確認したい。

○医師会の立場から言いますと、地域医療支援診療所に関しては単独強化で行うのか連携強化で行うのか普通型で行うのかは各診療所の自由意思がある。その中で連携しようというのは２グループありますが、その人達の自由意志を尊重することとなっているため、手あげがなければ普通の地域医療診療所と いうことになる。医師会として今までそんなに取り上げることはなかった。今後、連携強化を推進しようとなれば、医師会で積極的に呼び掛けていかなくてはいけないかなと考えている。

地域ケア会議についてはスタッフが少ないといった話のようですが、ここの事例についてどうなっているか聞いてよろしいでしょうか。

○地域ケア会議と地域包括ケア会議は少し違う。包括支援センターで行う地域ケア会議は地域の課題を、どちらかというと専門職以外の地域の方を含めた会議で、個別案件について地域住民さんと解決し、課題を確認するもの。今あがっている会議とは若干違うのかなと思う。

●地域の問題を行う地域包括ケア会議は、鳥取市ではどこで行っていますか。

○委員さんの言われたことは課題である。必要性はあると認識しているものの、実際は行われていない。

○地域ケア会議は主に３つ。基本的には個別ケース・困難ケースの解決型、個別案件も含め地域の関係者や公的機関が集まり地域にどんな課題があるのか出し合い意見交換する機関型、例えばケアプランや事例ケースでサービスが十分に行われているのか話し合う会議の自立支援型。３番目は始まったばかり。地域包括ケア会議は２番目の関係機関や団体が連携できているのかといった会議になるのかなと思う。具体的に包括のレベルでできることは限られてきますし、十分にやっているかといえば包括では今のところできていない。

○地域包括ケアシステムには大きく４つの事業がある。認知症施策、介護予防、すまいとすまい方、そのなかのひとつに在宅医療介護連携推進事業があり、論点にされている問題が主にどこに属するかというところの違いかなと思う。

この協議会では在宅医療介護連携に関わる団体に声をかけ、そこの連携を推進することで、その４つの事業の中の大きなところでいう地域包括ケアシステムをうまく推進するためにどう動くのかという理解で私はこの会に参加している。

確かに地域全体でいろいろな事業がうまく円滑にいけば、住み慣れた場所で最後まで暮らすということを完成系に持っていけるとは思うが、今の時点ではそれぞれの事業団体がそれぞれの事業をやりながら、オーバーラップして参加されている方もいるというふうに理解している。

委員さんの言われる、どこに問題を持っていけば良いのかということについては、ここの協議会で議論している中心は在宅医療介護連携の推進をするためにどう動いたら良いかが議論の本題であり、地域包括ケアシステムを全てうまくコントロールしていくのかということは、おそらく県の地域医療構想に入ってくるのではないかなと思っている。

●それは前回お聞きしました。③が正にそれ。ここで本来議論されることではないと認識した上で、だからそれに関わる関係者がほとんど集まられているこの場で利用できませんかということ。①②は認知症あるいは単身高齢者の介護医療連携はここで議論する以外ないのではないか、ここで議論していただかなければいけないし認識すべきなのではと思っている。認知症の問題はここではない、ではなく、認知症問題の介護医療連携はどうするのか、ここで議論できない理由はないのではないかと考える。

○今は連携推進している段階で、完全に在宅で過ごしたいといっても過ごせない、単身で認知症であってもサポーターがいなければ難しい地域もたくさんあるのが現実。それをどう希望に沿えるかという地域づくりを一緒に考えていこうというのが発端だとおもう。そのためにこの会議をしているのでは？一 緒に考えていただくことで良いのかなと思いますが。

●単身の認知症高齢者に対し、東部では医療介護連携がうまくいっているのか、それはこの会議で問題を抽出、洗い出す必要があるのでは？

○事例検討会で問題は多数出てきている。認知症や困窮者も対象となることもある。そういった方の問題の傾向が捉えられているということであれば、事例検討会で議論していけば良いと思います。

●新様式となり本人の状況や意向を聞くとなったとき、認知症の方はどう対応したら良いのか、どう聞き出すのかをここで議論できないのか？実際聞き出すことは大変だと思う。支援する人はいるのか、いないときはどうするのか、困っている人もいると思う。

○連携シートの記入についてはＷＧで検討させていただきたい。

 

◎その他

　絆研修は１１月１１日（日）、第１５回 事例検討会は１２月５日（水）に開催。

 

○協議会でぼやっとしていたものが、今回、芯が見えてきたのではないかなと思っている。地域ケア会議での議題を推進室へあげていただくことは間違いではないと思うので、ご意見があれば 推進室へ。それに検討を加えていくことは可能だと思う。

 

◎　次回協議会は平成３１年２月６日（水）１９時～