鳥取県東部医師会　在宅医療介護連携推進室

◆　令和6年2月7日（水）１９時～２０時３０分　東部医師会館・オンライン（Zoom）

◎開 会

◎協議会長挨拶

皆様こんばんは。ご多忙の中、今年度第3回の協議会にご出席いただきまして有難うございます。本日は、主に今年度の事業報告と、来年度10年目を迎えます連携推進事業の方針についてご協議をいただく予定です。また、先月は能登半島を中心に大地震が発生しましたが、在宅療養中の高齢者に対しての、災害時に必要となる医療介護の支援、あるいは平時からの情報収集や支援のあり方について、ご意見をいただこうと考えております。

昨年5月以降、新型コロナウイルス感染症が5類指定となり、今年度は研修や啓発活動も一層活発になってまいりました。とくに対面での研修やディスカッション等が行えるようになり、互いに顔の分かる関係、さらには信頼のできる関係が育まれていると思います。現在、第10波ともいわれる流行がおこっていますが、今後も感染流行に対応しつつ、皆様方のご協力をいただきながら、実りある活動を行ってゆきたいと思います。

来年度から新たな保健医療計画が実施され、診療報酬、介護報酬の同時改訂もあります。それらのなかで、在宅医療は重要性を増して位置づけられています。中央社会保険医療協議会（中医協）では、2025年以降を見据え、生活に配慮した医療の推進など地域包括ケアシステムの深化・推進のための取組や、質の高い在宅医療・訪問看護の確保を目指して議論がなされており、医療介護の連携を評価する診療報酬改定が行われる予定です。これからも地域のニーズに応え、持続可能な連携の在り方を考えてゆきたいと思いますので、引き続きのご助力をお願いいたします。また、本日は忌憚のないご意見をよろしくお願いいたします。

◎報告事項

（１）在宅医療・介護連携「相談支援」の概要報告＿

医科（病院）より。医療系サービス利用確認票についての相談。主治医意見の欄に、ケアマネジャーが介護サービスの説明を記載している場合があり、これについて記載が必要か不要かとのこと。主治医意見の欄は、基本的にケアマネジャーが記載することは想定していないため不要と回答。また、空白の場合（サービスについての説明が無い）でも確認票の提出には問題ないと併せて回答した。

（２）Ｒ５年度の活動状況＿

・住民向け啓発の状況は予定含め（2月7日現在）19件、参加実績累計426名。関係者向け啓発は予定含め8件、参加実績累計は226名。

・9月29日実施 鳥取市医療看護専門学校で行った啓発について。この啓発は、鳥取市医療看護専門学校文化祭で学生と一緒にブースを担当することとなり、その前段として行った。人生の最期にどう在りたいかを考えてもらうために、カードを使用した「もしバナゲーム」、医療介護連携、地域包括ケアシステム、ACP（人生会議）について啓発を行った。もしバナゲーム体験後の学生の感想が、ゲームを通じ自分の価値観を知れたことや他者との価値観の違いに気づき新鮮だったと感じた、とのことだった。11月11日の文化祭では、学生たち自らがスタッフ・ファシリテーターとなり、ACPの説明ともしバナゲームの司会進行を行ってもらった。当日は天候が悪く参加者は多くはなかったが、積極的に参加者の思い・考えを引き出す様子が見られた。これから医療看護分野に進む学生と一緒に活動できたことはとても意味があったと感じ、今後も継続して行えればと思う。

・事例検討会を年4回開催（第31回～第34回）。1回はオンライン開催、残り3回は会場とオンラインのハイブリッドで開催。第34回はR6年2月2日に実施し84名の参加。第8回絆研修を開催し、第1回は82名、第2回は64名の参加。第3回目をR6年2月18日に実施予定。現時点で57名の申込み。

・ワーキンググループについて、総合企画WG4回、研修支援WG4回、在宅療養支援WG3回、住民啓発WG4回開催。在宅療養支援WGの検討の経緯については、後ほど協議事項で説明。

・オンライン出張研修について、ステップアップ編・初級者編それぞれ延べ6回実施。受講された事業所に対し、研修後の活用状況についてアンケートを検討。

・鳥取市保健所との連携として、ファシリテーター養成研修。ファシリテーターフォローアップ研修を共同開催。

・地域共生社会を視野に入れた他施策・関係機関との連携強化について。認知症フォーラムを鳥取市と共同開催。孤独・孤立対策官民連携プラットフォームについて、社会的に孤立している方の早期把握、支援に繋げるため、行政と事業者、住民が連携して対策を進める体制づくりのために昨年立ち上がった。行政だけでは把握できない孤立孤独の問題を把握して、各団体の強みを活かして必要とされる方にスムーズに支援できるように連携して取り組んでいく。このプラットフォームには在宅医療介護連携推進室も参画している。役割としては、関係者に情報の提供をしていくことを検討。鳥取市地域共生推進会議への参加は10月の協議会で説明済み。

・11月19日に多職種連携ワールドカフェを開催。平成28年以来の開催となる。2040年を見据えて「顔を通り超えて信頼できる関係をこの地域で育むには？」をテーマにして実施し43名が参加。

お菓子や飲み物を食べたり飲んだりしながら、ざっくばらんに今課題として感じていることを話していただいた。ワールドカフェ形式で話し合った後、全体で内容の共有、課題の整理を行った。内容については資料参照。仕事の中で困難事例などを一緒に取り組んで何かをやり遂げる事で関係性が深まっていくことや、研修や会議のような場では無く飲み会のようなアンオフィシャルな場を求める意見があがった。推進室としても人が集まるきっかけ作りは大切だと感じていて、その関係性が継続していく仕掛け作りは今後も行っていきたい。ワールドカフェでいただいた貴重なご意見は来年度にも繋げていきたいと思っている。また、こういったワールドカフェのようなご案内をさせていただいた折には、積極的に広報やご参加をお願いしたい。

　【 意見等 】

● 多職種連携ワールドカフェについて内容が良かった。特に飲み会のようなアンオフィシャルな場が必要だという意見があった。多職種連携で飲み会をすることはなかなか難しいと思うが、先日若桜町ではケアマネジャー同士で集まり会食を行った。そういった中で様々な話ができ良い雰囲気で開催できた。自分自身も、会議や研修会だけではなく、こういった場が大切だと実感した。（若桜町包括）

● カフェマスターを担当。まず参加している皆さまが楽しそうにお話をされていたのが良かったというのが第一印象。困難な事例を乗り越えて一緒にやっていくという姿勢が大事なのと「夜の絆研修」という意見もあがりアンオフィシャルな場を希望されている。仕事以外の顔が見える関係性をどのように構築していくのかというのも大切なメッセージだったと感じた。（足立副会長）

 

 

（３）令和5年度医療・介護連携に係るアンケート調査結果について＿

・本調査は平成27年度から2年毎に実施。今回で5回目の調査。回答率67.6%　解答者数242名。

手引きの活用状況について、活用率は約6割。活用していないという回答者のうち、手引きがなくても連携に支障がないとの回答が一番多く、連携の流れが理解できているので活用しなくなったとの意見もあった。また、手引きを知らないとの回答者が26名あったため、今後も継続して手引きの周知の必要性があると思われる。

手引きの改善点については、改善の必要箇所なしとの回答者が全項目で約9割。改善箇所ありと回答した方からは、医療介護報酬シートの見直しや、退院前カンファレンスの方法の記載等についての意見があった。

他機関との連携情報について、前回調査時と比べ、医療介護連携の状況は変わったとの回答者が約3割。このうち連携しやすくなったとの回答者は約9割。理由として「入退院情報の連絡が増えた、早い」「連絡や相談がしやすい」「面会制限の緩和」という意見が上位を占めた。

オンラインとICTの活用については、取り組んでいるとの回答者は約3割で、前回調査時と比べると9.7ポイント減少。コロナ5類移行後、面会制限の緩和によりオンラインでの取り組みが減少したことが考えられる。研修の受講、カンファレンスや会議での利用が上位を占めた一方、オンラインカンファレンスに取り組んでいない理由は「面会制限緩和により対面面会を実施している」「機材や設備が整っていない」「対面の方が話しやすく情報共有しやすい」という意見が上位を占めた。

今後ICTに期待することとして、今後も感染症の流行状況によっては使い分けることが必要だと思われる、医療・介護事業所共に日頃から使い慣れておく必要がある、という意見もあり、今後は対面やオンラインそれぞれの良さを取り入れて、上手く活用することが求められると感じている。

退院調整率は調査実施毎に上昇。本調査では全体で94.7%、前回調査時より3.4ポイント上昇。入院時情報提供書送付率については77.8%、前回調査時より4.9ポイント減少。

アンケートにご協力頂きました各関係機関の皆様に対して感謝している。今回の結果を元に手引きの更新などを含め、引き続き医療介護連携の推進に取り組んでいきたい。引き続きご協力をお願いしたい。（鳥取市保健所）

・皆様ご協力頂きありがとうございました。結果概要では手引きの改善部分概ね９割は良しとする回答でしたが、「電子メール等電子データでの提出が出来るように改善をしてほしい」という意見や、「ICTの利用により患者情報がすぐに把握でき、業務の効率化が図れるようにしていきたい」「情報共有が容易にできること」「退院時連絡票等について、メール等データの受け渡しが可能であれば今後活用したい」といった意見もあった。先般地域包括ケア学会の中で、函館の医療介護サマリーシステムが、経時的な記録が電子データで入り患者一人一人の動きがよくわかるようになっているというシステムの紹介があった。ICTについては会議の開催についてだけでなく、このような情報共有のツールについて改善を求める意見についても、今後担当のWG等で検討頂けると良いと思う。（長井委員）

 

◎協議事項

（４）令和6年度事業の推進方針＿

　来年度は地域包括ケアシステムの目途としている2025年をいよいよ迎える。2025年の次の問題である2040年問題。2040年問題は、団塊ジュニアが高齢者となり、高齢者人口がピークになると言われている。加えて生産年齢人口の減少により医療・介護の担い手不足が生じることになる。2040年に向けてさらに連携を深めていく流れが必要であり、基本方針を次のように挙げている。

基本方針として、①リモートに対応しつつ研修・協議は原則として集合開催。②ACPの普及啓発を継続実施。③PDCAサイクルを意識した事業の実施。④地域共生社会を視野に入れた他施策・関係機関との連携強化。

主な事業実施計画として、①在宅医療介護連携推進室の設置・運営。県保健医療計画にある「在宅医療に必要な連携を担う拠点」との連携を図る。②協議会・WGの開催。協議会3回、WG延30回開催予定。③事例検討会4回開催。連携の更なる推進のため推進室も世話人に加わる。④絆研修3回開催。⑤映画上映会の開催。⑥オンライン出張研修実施。

 

（５）在宅療養者に対する災害時等に必要な情報・支援について＿

　在宅療養支援ワーキングの中で、鳥取市社協が行っている「いのちのバトン」を急変時に備え活用してはどうかという意見が出された。その後、検討テーマを絞るためにコアメンバーによる部会を開催し、災害時の活用を希望する意見が上がった。いのちのバトンとは、高齢者（状態問わず、重度障がい者も含む）対象で、筒状のケースに本人の住所や氏名、生年月日等の基本情報、緊急連絡先、病院や薬の情報を記入するシートが入っている。これを冷蔵庫に保管し、緊急時にはバトンの情報が救急隊などを通じ医療機関に伝達される仕組み。鳥取市社協にバトンの現状や課題について聴き取りを行ったところ、配布は主に民生委員や地区社協が行い、取り組みや配布数には地域差がある、訪問看護から利用者への配布を支援したいとの申し出あり、シートの情報更新は基本的に本人が書き換えを行う仕組みだが、更新されていない。また、内容が専門職にとって有用な情報かどうかわからないということだった。

本日はバトンのことではなく、緊急時に療養を継続するための情報共有（災害時や緊急時の必要な医療介護情報）の観点からご意見いただき療養支援WGでの議論に繋げていきたい。

　【 意見等 】

● 東部支部の訪問看護ステーション連絡協議会（19事業所）での活動について。東部支部ではLINEが繋がりやすいということで、管理者のグループラインを作り情報共有している。災害を設定し、LINEを使ったシミュレーションも行っている。

利用者さんの対応はステーションによりまちまち。難病の方や一人暮らしの方に事業所独自で作成した様式を使い、避難所、医療的ケアの頻度、インシュリンの量などを記入し、どの医療従事者が見ても必要な医療が何か分かるようになっていたり、それをサービス担当者会議で情報共有し皆が知っている状況を作っている事業所もある。いのちのバトンの話は管理者会でも出ているようで、情報共有としてステーション間で研修を行う予定。

社協さんへの協力団体というかたちで参加させていただくのが良いのか、命のバトンという共通ルールの中に、訪問看護ステーションからもう少し詳しい情報を入れされてもらうのが良いのかは今後協議することとなっている。実際、救急隊の方は利用されているのかお聞きしたい。（看護協会）

○ いのちのバトンについて救急隊は承知しているが、利活用はしていない。以前、私が現場にいたときは何度か活用していた。シートについてはこのまま病院に持っていくのか、救急隊が観察メモに書いて持っていくのかお尋ねしたい。（東部消防局）

○ 持って来られたことは認識していない。聞いたことがない。（中核病院）

● 記載する内容については、さまざまな地域で活用されているものを研究し、最低限の情報を書いていただくようなシートにしている。実際に専門職の方が必要な情報は違ってくると思うので、内容検討の必要を感じており、本日のご意見を参考に課題解決に向けて協議したい。（鳥取市社会福祉協議会）

● 入院時に情報提供しているため、緊急搬送時というよりは、その後の本人の様子や入退院の繰り返し有無、治療の意向などはお伝えできるかなと感じた。（介護支援専門員連絡協議会）

● 急性期では入れ歯などは関係ないが、慢性期や回復期には必要になると思うので、いのちのバトンの目的や背景を教えて頂いて、必要であれば歯科医師会で検討し返答したい。ICTを活用し、情報をクラウド上に保存更新が出来れば便利だと思う。（歯科医師会）

● 地域包括ケア学会を私も聴講した。函館の情報連携シートについてのスピンオフ企画として3月23日にウェブ講演会が無料開催される。地域包括ケア学会（http://chiikihokatsucare.com/）で検索すると出てくる。せっかくの機会ですし、情報提供させていただきます。（中核病院）

● 岩美では救急キットとして配布している。ヘルパーやケアマネが関わり情報を入れるようにしているが、情報更新は追いついていない。私が関わったケースでは救急隊はシートを持っていくことはなく、ケアマネやヘルパーがそれを見ながら救急隊へ口頭でお伝えしていることが多い。今回を機に見直しが必要だと感じた。（岩美町社会福祉協議会）

● 開業医の立場からすると、ケアマネの把握、かかりつけの病院が分かれば連絡を取り情報を得ることができるので、その2点はシートに書いておいて欲しい。ICTについては、利便性と安全性のバランスが難しい。情報更新については我々もサマリーを毎日書いているわけではなく、どのように更新していくか検討する必要がある。そういったことについて考えるワーキンググループはないのか？（在宅療養支援診療所）

○ 在宅療養支援ワーキングの議題の一つとして検討したいと思う。

● 若桜町では冷蔵庫の前面に貼るようにしており、情報更新は包括が行っている。ケアマネの私自身、目にしたことがなかったと反省し、更新時一緒に関わっていかないとと感じた。（若桜町社会福祉協議会）

● 若桜町では緊急情報カードとして活用し、65歳以上、障がい者の方など約75%の方に作っていただいている。情報更新は大切だと感じており、毎年新しいものを送付し、古いものを回収するという作業を10年ほど行っている。課題として、支援者がいる場合は救急隊にカードを渡すが、救急隊だけの場合は活用されておらず、毎年消防へお願いをしている。（若桜包括）

● 智頭町では安心キットがあり、智頭町の地域福祉計画にも位置づけられている。内容は同じようなもので、氏名や生年月日など基本的な項目、緊急連絡先、かかりつけ医療機関、薬や医療福祉機器の4項目。冷蔵庫に保管。基本的には一人暮らしの方に提供している。救急隊やヘルパーなど関係機関に利用いただく想定で作成したが、今の時代に合っているかの検討は必要。（智頭町社会福祉協議会）

 

 

（６）その他＿

つながりサポーターについて

・社会的な孤独・孤立の問題については近年クローズアップされており、孤独・孤立対策推進法が昨年成立、今年4月から施行になる予定。鳥取市においては国のモデル事業採択を令和4年に受け、孤独・孤立対策に着手している。令和5年度には「麒麟のまち創生戦略会議」として麒麟のまち全体で孤独・孤立対策を推進していくと決定した。具体的な取り組みについては①「孤独・孤立対策官民連携プラットフォーム」の推進を今後拡充。②「つながりサポーターの養成」は令和4年度から9回の養成研修を実施しており、現在200数十名の修了者。③「食支援のためのプラットフォームの形成」食支援の取り組み強化。④「シンポジウムの開催」

つながりサポーター養成については、「独りぼっちを作らない地域社会の創造を目指す」というテーマを掲げている。孤独・孤立についての研修を実施し、生きづらさを抱える人のSOSに気づける人材、つながりサポーターの養成を現在展開している。この取り組みによって当事者の早期支援を図っていきたい。合わせてこのような人材が地域の中で増えて、お互いが気にかけあうような地域づくりになればと考えている。当面の養成人数は、鳥取市に17ある中学校区で、1校区20人、全体で350人程度が目標。研修が終了したら終わりではなく、修了認定の後に連絡先やLINE登録をして頂き、その後も関係を切らすことなく情報提供を行い、年数が経過すれば更新研修等も実施していきたい。目標人数の修了者が達成できれば、つながりミーティングを開催し、活動状況の共有や情報交換、相談支援機関の支援者にも参加頂き、顔の見える連携を図った上で、住み慣れた地域での支援のネットワークに資することが出来ればと考えている。基本事業の4つのうち、つながりサポーターの養成については当面強化していきたいと考えている。皆様のお力添えをお願いしたい。（鳥取市中央人権福祉センター）

　【 意見等 】

● 新聞記事にもあるように、鳥取市の取り組みが国も注目する先駆的な取り組みということで、このような取り組みについて皆様も関心を持っていただきたいと思う。（松浦会長）

● 孤独・孤立、支援が必要な場合に成年後見制度を利用することが有用であるということは一定程度周知されていると思う。申し立ての出発になる医師の診断書が、令和元年4月に改訂になっており、意思決定能力が本人だけの能力ではなく、支援者の支援があれば出来るのか、支援があっても出来ないのかの部分も問われ、そのことについて記載するようになった。本人情報シートを支援者が作成し、医師がそれを見て診断書を作成するため、医師（医療側）と支援者（介護側）との連携が重要であるが、医師の間で周知がされていないように感じている（改定時の令和元年度に裁判所と一緒に医師会に説明済み）。例えば「補助」として選任されたが、本人の判断能力が向上する、あるいは支援力が増すことによって「補助」を解除する場合、裁判所側も医師の診断書に基づいて、解除しても大丈夫だとのお墨付きが欲しいとの意見もある為、令和6年度にそのようなことも再度周知するような研修や機会が作って頂ければと感じている。（権利擁護・成年後見制度関係機関）

その他

・Instagramを昨年末に開設している（推進室Instagram）。推進室の活動報告の場として活用しているほかに、他の団体のイベントや研修の広報も推進室を通して行っている。推進室を活用して広報をして頂きたい。不慣れではあるが更新をしていきたいと思っている。

・年度末になるため、次回の協議会までに人事異動等あれば、推進室までご連絡頂きたい。

 

　◎ 次回協議会は令和６年６月５日（水）19時～