鳥取県東部医師会　在宅医療介護連携推進室

◆　令和4年10月5日（水）１９時～２０時３０分　東部医師会館・オンライン（Zoom）

◎開 会

◎協議会長挨拶

皆さまこんばんは。ご多忙のところ、本年度第２回目の協議会にご出席いただきまして有難うございます。前回の協議会から４か月の間に、新型コロナウィルス第７波による今までで最大の流行を経験しました。オミクロン株は感染力が強い一方、症状は軽いと言われていましたが、高齢者を中心に亡くなる方は過去最大となりました。クラスターも多く発生しております。来月の事例検討会ではこうした問題についての検討を予定しておりますので、是非多くの方々の参加をお願いします。

この協議会には多くの委員の方々が協力してくださっておりますことに感謝申し上げます。また、推進室を中心に、活発な活動がなされていることを頼もしく感じております。一方で、現場で働きながら様々な問題を感じていらっしゃる方も多いのではないかと思います。特に人生の最期をいかに締めくくれるのかといったテーマにつきましては、住民の方々はもとより支える家族や小規模の事業所、更には警察など幅広い行政組織にも理解を求めてゆく努力が必要だと思います。委員の皆様がそれぞれの立場で考え発言し、協議会に感心の薄い方々に向けても行動していただくことを切に願っております。

本日はよろしくお願い申し上げます。

　

◎報告事項

（１）在宅医療・介護連携「相談支援」の概要報告＿

令和４年４月～９月までの相談は２件。１件目は行政へ届いたメール。ケアマネが担当されている方が入退院されたときの退院時情報提供書について。退院後、有料老人ホームへ入られる時、情報提供書をケアマネではなく施設へ渡すようルール化されている医療機関が幾つかあり、在宅ケアマネが情報共有できないケースがある。ケアマネに情報提供書が渡るよう、東部圏域の医療機関で統一をお願いしたいという内容。推進室の対応として、東部圏域で令和２年度に作成した連携情報共有の手引きがあり、それに基づきケアマネへ退院時情報提供書が渡るようお願いしている。施設とケアマネの関係としては、基本的には入所施設が特定施設の認定を受けた介護付きの有料老人ホームか、住宅型の有料老人ホーム（サ高住含む）で、介護付きであれば施設内ケアマネ、住宅型やサ高住は施設外ケアマネとなる。東部圏域の有料老人ホームについては県、市のホームページに一覧表が掲載されているが、県は鳥取市以外の一覧、鳥取市は市内の一覧となっており、分かれて見にくいという声があったため、双方の情報を基に、東部圏域の有料老人ホーム一覧を当室ホームページへ掲載している。ご活用いただきたい。☆一覧（内部リンク）

２件目は、デイサービス利用者に（時間内の）往診は可能かという相談。デイサービスは生活の場ではないため、事業所への往診および訪問診療は不可。条件はあるが、特養などは可能。

（２）住民啓発活動の状況＿

コロナ禍の影響はあるものの、定期的にお声掛けいただき実施済みと予定分含め現時点で１４件。鳥取環境大学の学生からワークショップ２回、岩美町からは３回依頼があった。地域住民、民生委員、幅広い年齢層の方へお話させていただいた。資料は環境大学での事例。大学内ＳＤＧｓ事業の健康福祉分野として学生さんが企画されたもので、もしバナゲーム、パンフレット、ＡＣＰノートを使いＡＣＰ・ＡＬＰの啓発を行った。学生からは、非常に分かりやすくためになった、人生の価値観について初めて考えることができた、自分が大切にしているものが分かり今後の人生の選択に役立てたいといった感想をいただいた。

関係者向けの活動状況としては、足立先生が県外から多く依頼を受け、ＡＣＰノートを使った研修をされている。

 

　【 意見等 】

● 退院時情報提供書は看護師が施設へ提供する（入院中のＡＤＬやケアの内容の）情報提供書と、医師が書く（医療情報としての）情報提供書があるが、看護師が書く文書という理解でよろしいか。（中核病院）

○ 医療情報については病院から施設の先生へ渡っていると思う。ケア情報については看護師から施設へ渡っている状況。（松浦会長）

● 住民啓発については例年よりも数多くの啓発活動を行っている。今まで出来ていなかったという事もあり、今年度からは民生委員、老人クラブなどに声掛けをしている。介護予防活動支援事業では老人クラブやサロンに講師派遣をしており、その項目の中にＡＣＰを加えたところ、問い合わせが増えてきた。ＡＣＰについて住民さんの認知度はかなり低いと感じており、まずは知っていただくこと、また、参加者からは概ね好評であり、今後も啓発を行いたい。（岩美町）

● 鳥取環境大学での学生対象の啓発など、若いうちからこういったことを考えていただくような取り組みは非常に重要だと思っている。可能であれば中高生へも道徳教育のひとつとして重要になってくるのではないか。教育委員会へ話をしてみてはどうでしょう。（東部地域医療連携協議会）

○ 今回は学生から、ケアだけでなく人生のプランニングというところで幅広く知りたいとリクエストがあったと聞いている。（松浦会長）

○ 学校教育の現場では、がんの教育をされていると聞いている。近親者ががん患者だったりすると配慮が必要と言われており、そういった点で小坂先生の仰る通り大事なテーマだと思う。どのように行っていくのが良いのか教育委員会と相談が必要だと感じている。（足立副会長）

● 入院時、訪問看護師は病院へ看護サマリーを渡している。退院時は病院看護師から看護サマリーをいただくことが多いが、患者さんが持って帰られたり郵送であったり、退院前に相談員さんから受け取ったり色々なパターンがある。ただ、時々、ヘルパーさんへ渡されたり初回訪問までに手元に届かなかいという報告を受けている。退院後、訪問看護は緊急対応もするため、できれば看護師の手元に届く配慮をお願いしたい。（看護協会）

 

◎協議事項

（３）東部圏域栄養管理情報連携サポート事業について＿

鳥取市保健所が令和２年度から取り組みをされている東部圏域栄養管理情報連携サポート事業について、保健所より概要説明。

事業の定着化に向け、まだまだ周知されていない現状がある。そこで、委員の皆様の所属団体様へ、本事業の説明をさせていただきたく、どのような方法で行うことが可能か、具体的な方法についてご意見をお聞かせください。本事業を一人でも多くの多職種の皆様にご周知いただき、ご理解ご協力いただくことで、施設の管理栄養士や栄養士、介護支援専門員の皆様がより運用し易くなり、療養者が地域で安心して生活できる環境づくりに繋がると考えている。（鳥取市保健所）

 

 

　【 意見等 】

● 食事は医療介護の基本であり、栄養管理の情報連絡について着々と事業を進めていらっしゃることが分かった。医療現場でどこまで活用されているのか振り返ってみると、まだまだ周知できていない面もあるのかなと思っている。（松浦会長）

● 私もこの事業に携わり、せっせと書いてはいるが、うまく運用されていないようだ。色々な職種への認知はまだまだと感じているため、今回この会でお話いただいたことは大変有難い。私個人としては、この事業で薬局から買えるとろみ剤の種類を知り、自宅でどのように使えば良いのか、指導用資料を作成する際に活用したり、施設間の一覧表を確認することで、当院へ入院する際はどのような食事形態を準備すれば良いかすぐ分かるようになったり、これまでの取組みの効果だと感じている。ぜひ、色々なところでこの連絡票が定着して行くと良いなと思っている。（栄養士会）

● ケアマネも栄養士さんから説明を受け、この連絡票については認識していると思う。入院時や施設入所時に、分かるところだけでも記入してほしいとのことだが、加算となる入院時連携シートは渡しても、栄養面の連絡票を一緒に渡すということは出来ていないようだ。いくつかの居宅へ聞いてみたところ、研修を受け認識はしているものの、連絡票の活用には至っていないという意見がほとんど。反対に、退院時や老健退所時は連絡票をいただいており、ケアプランを立てる時に食形態やＢＭＩが分かり非常に参考になる。また、それをデイサービス、ショートステイなどの事業所の栄養士さんへお渡ししている。今後は、栄養面や嚥下の状態が悪い方だけでも入院時に提供できればと思っている。（介護支援専門員連絡協議会）

● 資料には目を通していたが、利用方法については今回初めて詳しく聞かせていただいた。今後、看護協会でどのように伝えていこうかと思っているところ。看護師も看護サマリーで栄養状況や摂取エネルギー量などの連携を取っているが、ここまで詳しい情報をいただくことはないのでとても参考になるし、帰ってから塩分を守れなかったりとろみが嫌になる方もいらっしゃる。この情報を基に継続的に指導できたりもする。どのような場が良いかについては持ち帰って話をしてみる。訪問看護連絡協議会の支部会でお話いただければ、東部圏域の訪問看護師には伝わると思う。（看護協会）

● 素晴らしい取り組み。栄養状態の良い患者さんは術後合併症が非常に少ない。取り組まれて１年ということで評価は難しいかもしれないが、目的の一つの誤嚥性肺炎について、施設や在宅で、こんな効果があったよ、といった声はありますか。（中核病院）

○ 施設から急遽入院された方で、後日、施設間用の連絡票が届き、どのような食事だったのか把握できたことがあった。上手くいった事例はなかなか難しく、今は情報提供している時期なのかなと。退院前カンファの時にケアマネや管理栄養士へ渡したり、少しでも退院後の食事提供に役立てば良いなと思っている。どこかでうまくいった事例報告があれば嬉しい。（栄養士会）

○ とても誇れる取り組みだと思う。まだ１年ですのでもう少し検討いただき、また是非経過を教えて欲しい。（中核病院）

● 是非良い結果が出るようチャレンジいただければと思います。（松浦会長）

● 包括ケアマネもほぼ認識しており、施設または退院時に受け取ることもある。在宅から入所や入院時、ケアマネがこの様式を記載するには専門的な項目や指標もあり、渡すまでは出来ていないのが現状。包括によってはこの連絡票を使うため独自で研修を行ったりもしているが、認識が深まり作成できるまでにはもう少し時間が必要だと感じている。（鳥取中央包括）

● 高齢者のフレイル問題は非常に重要。介護予防分野でも低栄養に関して鳥取市でも取り組みを始めつつある。この活動については私も参加していた。活用状況を見ても、おそらく特定給食施設が中心なのかなと。あとは有料老人ホーム、サ高住、東部管内で６０程度ある。活用までは難しいかもしれないが、情報提供で使える部分はあると思う。情報提供については情報を出すチャンネルのある推進室とも連携し、しっかり行っていただきたい。ケアマネも全体へ周知することはなかなか難しく出来ていないと思う。各市町の包括が管内研修をしていると思うので連携すれば情報は伝わりやすくなるのではないか。在宅となると、独居や老老が多い現状、誰が調理するの？となる。その辺りをうまく工夫しながら、課題にある調理実習などの周知も頑張っていただきたい。保健所だけに頼るのではなくいろいろな機関が連携しながら取り組んでほしい。（鳥取市）

● おそらく各施設で、嚥下や誤嚥、食欲不振など様々な問題を抱え、どこに相談してよいか分からない、というのが現状だと思う。相談窓口はここだよということを周知するだけでも大分違ってくると思う。ぜひよろしくお願いします。（松浦会長）

（４）コロナ禍での退院支援・在宅療養支援における情報共有について＿

皆様は連日、コロナ感染対策にご苦労されていることと思います。病院カンファレンスやサービス調整会議、面会等での制限があったり、昨年度のアンケートでも多職種間連携がしにくくなったという声もあった。そこで、退院支援、在宅療養支援の場面で、例えばオンラインを活用したり多職種間で情報共有や連携を図るための工夫などをご紹介いただき、今後の業務の参考にしていただければと思い協議事項で取り上げることにした。

● 当院では病棟デイルームでカンファレンスを行っていたが、現在外部の方は原則病棟へは入れないため、オンラインを導入した。ただ、すべての会議をオンラインではできないので、外来の一部やリハビリ棟の研修室など院内で会議を開くケースもある。オンラインはZoomを使い、サービス調整会議などを行っている。施設系の方々はご多忙だと思うのでオンラインを利用することが多く、入院後は電話で状況変化を報告して終わることもある。その方のＡＤＬが分からないというときは、リハスタッフが動画を撮影し、それを見ていただいている。ケアマネさんは来院されることが比較的多く、１階と病棟でリモート会議を行っている。遠方の方でも来院されるので大変なのではと思っている。当院で足らないことがあるようなら改善したい。基本的な情報共有はできているし、移動時間を省くこともできるので、そういった点においては良いのではないかなと感じている。（中核病院）

● 一番気を遣っているのは接触歴と感染者の把握。智頭町は病院と特養、介護施設、行政、地域包括が一つの建物にあり、立地的な面でオンラインの活用にはなかなか至らない。リスクを避けるために各関係機関から感染者が出たらすぐ情報共有し状況に応じて対応している。オンラインの使用状況については、本人家族さんが利用できるのであれば希望により実施。ただ、地域上、高齢者が多いため、オンラインを活用するための対応は難しい。本人を含めたカンファレンスになる場合は個室を設け、換気など配慮し行っている。（智頭社協）

● ケアマネも事業所や人によってリモートが出来ない人がおり、病院の個室で対応いただけるのであれば足を運ぶという意向があるのかもしれない。当事業所では事業所内でＰＣやタブレットを使用し、退院前カンファレンスに参加している。病院によって２～３名は可能で、本人さんとは会えないが、ご家族と一緒に退院前カンファレンスに参加できるというメリットはある。退院後すぐサービスを希望されていても、状況が分からずケアプランを立てにくいため、ケアマネからは動画等で確認したいという意見が多い。また、会えない分、医療ソーシャルワーカーさんが色々な情報を電話で伝えてくださったり、質問にも丁寧に答えてくださっている。包括ケアマネからは、写真などでは状況が分かりづらく、居宅へ新規依頼する際に難しく困っているといった意見。

トラブルとしては、退院後施設入所の方が、退院予定日または退院日に病院内で陽性者が出てしまい、その方の退院が延期になった。受け入れ施設には連絡があったものの、ケアマネには伝わっておらず、ケアマネが施設に行きそのことを知ったという事例や、前日になって明日退院という連絡を受けたりといった事例も発生している。（介護支援専門員連絡協議会）

● 担当していた方が倉吉市内の病院へ入院、息子さんの居住地近くの施設（湯梨浜町）へ入所が決まり、病院ワーカーさんが中心となり担当者会議をリモート開催された。ご本人、ケースワーカー、理学療法士、退院後の担当ケアマネ、施設相談員、訪問介護事業所、前任ケアマネ（自身）の７人が３会場から参加。情報共有できるか心配していたが、ケースワーカーさんから丁寧に情報提供いただき、本人の歩行状態や、本人の思いも確認できた。また、事前に電話と紙面で情報共有し、問題点を明確にして会議に挑めた。コロナ禍や遠距離のリスクはあったものの、リモート活用で情報共有ができ支援内容が明確になったこと、顔を見て会話ができたので安心感もあり、入所後すぐサービス利用もできた。今後も電話、紙面、リモートを上手に活用しながらより良い退院支援ができるようにしたい。（若桜包括）

● オンラインの活用はプラスの面が多いと感じている。これまで参加できなかった方が参加できたり、動画を活用できたり。コロナが治まり対面可能になったとしても、ハイブリットなどで有効活用できるのではないか。また、一番感じたのは、在宅で生活されている方が県外に入院され、県外の病院と地元スタッフがオンラインで退院前カンファレンスを開催できたこと。今まで不可能だったことが出来るようになって、更なる幅が広がり、新しくチャレンジできることが多々あった。どうすれば情報共有しやすくなるのか、書面や言語でのやり取りもより丁寧な対応を心掛けるようにもなった。これで対面が出来てくれば、よりコミュニケーションがとりやすい状況になるのかなと思っている。Zoomなどのオンラインツールや技術も今後進歩すると思うので、そういった情報を取り込んで行き、このような場で共有していただくと各団体でも活用しやすくなるのかなと思う。事務局でそういった情報があれば共有いただけると嬉しい。書面に関しても、クラウド上でやり取りするところも出てきており、無駄な労力なくスムーズに短縮しながらやり取りできる。書面データが残り紛失がないため、振り返りができたり修正したものがすぐ確認できることは非常に良いなと思っている。（鳥取県ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ専門職連絡協議会）

 

◎その他

その他＿

　＊ＡＣＰ外来について（足立副会長）

市立病院では毎週水曜午後、ＡＣＰ外来を開設した。

　＊次期介護保険事業計画等に向けて（足立副会長）

この協議会は多数の団体にご参加いただいている。2024年に第８次医療計画、第９期介護保険事業計画、働き方改革が立てられることになっており、残り１年、次の計画に移る段階である。医療介護の連携推進は行ってきたが、実際に連携推進しても、実働部隊が存在しなければうまくいくことは難しいと感じている。鳥取県の場合、2025年に向けての地域医療構想のテーマを、希望すれば在宅療養できる地域づくりと掲げているが、東部圏域で訪問診療してくださる医師が５年後どのくらいいるのか、いわゆる高齢化の問題や、介護士不足で在宅に行けない可能性、その他スタッフ不足の状況把握がないまま計画しても、おそらく机上の空論になりえるのではないかと感じている。あと一年という残り期間の中で、誰がどこでどうするのか。問題提起といいますか、ここで議論することが良いのかどうか分からないが、この協議会でデータや情報を集約し、県や各自治体で計画されるときに参考にしていただけるようなことが求められているのかなと感じている。実際、鳥取東部では、外来は2015年以前に最大、入院は2035年に最大、在宅患者は2040年以降に最大と言われている。在宅医療のニーズは今後も十数年多くなる、それを見越して何らかの対策が必要であると感じている。

● ８次医療計画に向かって、在宅医療のマンパワー問題は大事なことだと思っている。来年は計画を立てていく年になるので、皆さんのご協力をいただきながら地に足の着いた計画を作りたい。よろしくお願いいたします。（鳥取市保健所）

　＊ＡＣＰ実践研修、事例検討会、Ｚｏｏｍ研修について（事務局）

昨年開催したＡＣＰノート実践研修会を今年度も開催。現場でどのように運用するかを学ぶ。開催日時は１１月２日（水）１８時より。個人、集団どちらでも参加いただける。推進室ホームページにも掲載しているのでお申込みください。

事例検討会は１１月１１日（金）１９時から。テーマは新型コロナウィルス対策。座長はいながき歯科医院 伊奈垣学先生、講師は松浦喜房先生。講演、事例提示のあとグループワークで情報共有していただければと思うので、ぜひご参加ください。

初心者向けＺｏｏｍ研修を今年度も開催する。今回は初級編に加え主催者になってみるステップアップ編を設けた。オンラインの裾野は広がっていると思うので、まず私たち関係者が慣れ、住民さんへお伝えできるようになることが目標でもある。申し込みは近日中に開始。

　＊ファシリテーター養成研修について（鳥取市保健所）

昨年度に続き、今年度もファシリテーター養成研修を企画している。多職種連携と住民参加型の研修や啓発活動を推進するファシリテーターを養成することが目的となっている。日程は１２月１８日（日）予定。講師に本協議会副会長 足立誠司先生と市立病院 櫻井重久先生にお願いしている。近々、各関係機関の皆様に案内をする予定。研修会のご周知と積極的なご参加をお待ちしております。

　＊医療・介護資源マップの更新について（事務局）

全事業所を対象とした医療介護資源マップの更新を行う。関係機関へは来月依頼文を送る予定となっているので、ご協力をよろしくお願いいたします。

 

 

　今回も活発なご意見をたくさんいただきありがとうございました。（松浦会長）

 

　◎ 次回協議会は令和５年２月１日（水）19時～