鳥取県東部医師会 在宅医療介護連携推進室

【 協議会 】令和2年度 第3回 東部地区在宅医療介護連携推進協議会の協議概要

◆ 令和3年2月3日(水)19時~20時25分

 

◎協議会長挨拶

みなさんこんばんは。立春とはいえ、まだまだ寒い日が続いておりますが、お忙しい中お集まりいただきありがとうございます。

今年度は新型コロナウィルスの感染拡大によりご苦労もなさっておられると思います。鳥取県ではこれまでに200例を超える陽性患者が判明しています。特に米子市の社会福祉施設では、職員と利用者のクラスターが発生しました。東部地区におきましても、色々な事を最新の注意を払いながら対応されていることと思います。本日は現場での対応に困った事等、皆さんからいただいたご意見をもとにディスカッションできればと思います。

4月からは高齢者に対するワクチン接種が開始される予定となっており、その準備で大変になると思います。そうこうしている内に新年度がやってきます。鳥取市の高齢化率は29.4%まで上がっており、近いうちに3割を超えるでしょう。町村部を合わせるとかなりの高齢化率に待ったがかからない状況です。4月からは第8期の鳥取市介護保険事業計画、高齢者福祉計画が開始されます。これは、地域包括ケアシステムの更なる進化、推進を図って高齢者の方が住み慣れた地域で安心して暮らせる町づくりを目指すために作られると聞いております。この最終的な案についてこれから詰めの段階に入ると思います。先日、私は地域包括支援センターの委託に係る事業者選定会議を経験させていただきました。

このように地域包括ケアが再編・拡充していく状況がほぼ出来上がりつつあり、今後ますます高齢者に対する多くの方々の協力で行われる淘汰的な事業に展開する運びとなりますし、この協議会が果たす役割も非常に大きいと思います。本日は忌憚のないご意見をいただきたいと思います。

会の様子

 

 

◎報告事項

(1)在宅医療介護連携「相談支援」の概要報告_

前回報告からは1件のみ。診療報酬に関する問い合わせ。★詳細はこちらから(内部リンク)

 

(2)ワーキンググループ等の活動状況_

今年度WGを再編し、7月から活動を開始している。

・ACPノート企画WG:次項3で説明。病院や介護施設でも利用できる広告なしのノート作成を計画している。

・行政・住民啓発WG:従前の行政WG、住民啓発WGを一緒にしたもの。健康づくり分野、国民健康保険分野との連携強化のため、一体的に確立された施策の実施が必要ということで、国から保険者項目として新たに挙がってきている。各市町の国保担当者との協議も行った。全体WGは先日第1回目を開催した。鳥取市においては、住民啓発が縦割りで各分野に渡っていることから現状認識のため鳥取市部会を開催。コロナ禍で中止、延期になったものや住民さんの自粛もあり、現在住民啓発活動は3回。国保分野との共同事業も行った。関係者向けACP研修は4回実施。うち1回は昨年度に続き講師として倉吉包括へ。鳥取市保健師の地域包括ケアシステム研修、地域での暮らしを考える会に向けたプレゼンテーション・ファシリテーション研修の講師も行った。

・研修支援WG:今年度も3回シリーズの絆研修を行った。1回目はハイブリッド、2回目はオンラインで開催。グループワークを取り入れてのオンライン研修での参加者、スタッフの振り返りより、集合研修と変わらない感覚で研修できた。グループワークではメンバーの意見がしっかり聞け、活発な意見交換ができた。専門職として学習できるだけでなく人としてのコミュニティの場としても貴重な体験がきた。コロナ禍であっても繋がりあうことができるという実感が持てた等、前向きな意見が寄せられた。参加場所はそれぞれ違うが、最後は参加者同士が一体感を感じることのできた研修会になったと思う。2月28日はオンライン開催。現在参加者募集中。

その他の研修会について。在宅医療介護連携研究会事例検討会を11月に開催。認知症関連のお話で、参加者は42名、活発な議論ができた。次回2月24日は高齢者における歯周病などの口腔の問題がテーマ。ぜひ参加をご検討ください。

認知症本人視点での研修動画をYouTubeで公開中。視聴回数は資料のとおり。専門職の方に見ていただきたいPart.2~4は今後アクセス数が伸びていくと思うので、周りへお声かけください。Vol.2は現在編集中、公開する際はご報告。その他、地域包括ケアシステムやACPに関する動画もYouTubeで公開しているので活用いただきたい。

・在宅療養支援WG:3月開催予定。協議会等で抽出された課題について委員様へアンケート調査中。それを元に検討を行う。

・資源マップ再調査:昨年11月に再調査を行った(前回調査から2年経過)。今回も医科歯科薬局の全医療機関、全介護事業所、介護保険外の有料老人ホーム、高齢者向け住宅に再調査を実施し、回答を元に資源マップデータを更新。Web検索システムのID、パスワード失念された事業所さまは推進室までお問合せを。

 

◎協議事項

(3)ACPノート企画改訂版予備調査について_

これまでのノート「私の心づもり」には、ACPについて同じ内容を3回入れており、使い勝手としては人生の最終段階に使用する体裁になっていなかった。また、葬儀会社の広告が入っているため病院や介護施設では使いづらいというご意見や、香美町が今後この中に参画されることもあり、この度改訂版を作成することになった。改定にあたり、実際に使用しフィードバックをいただきたく12月17日、18日に調査説明会を行い、6機関が調査に参加された。

これは国が進めている2つの大きな方針で進めている。1つ目は、元気な方が今後のことを考えたいときに使っていただくSTEP1,2。従来のやり方で考えていただく。STEP3は最終段階について具体的に話し合いたい人。この話を行いたくない人にはSTEP3は使わない。人生の最終段階を考えている人が、よりその人らしさを活かせるための内容になっている。

侵襲的な会話をなるべく避けるよう、医療者側にも配慮いただきたく話し合いの手順書を作成。それに沿って進めていただきたい。STEP3の大きな流れについて。これは外国のやり方を参考にしている。いきなり会話に入るのではなく、医療介護従事者と話し合う項目について、事前に代理意思決定者や大切な人とともに話し合いをしてください、と伝えておく。

本人が話し合いたいと思っており、かかりつけ医、ケアマネなどが話し合いに参加できること。3人が合意をした上で話し合いが進められる。逆に言うと3人の合意がない状態では話を進めない事になるので、かなり限定された方が対象となる。話し合う項目を、予め本人と信頼できる方が具体的に記載し、それを持って医療者へ相談に行くという流れ。

医療者向け手順書については、コミュニケーションが侵襲的であってはいけませんし、話を切り出されたときにどのように話し合いを進めたら良いか、医療介護者が戸惑ったり混乱しないよう、その人の人生の価値を拾い医療ケアに繋げていくことができる内容となっている。

短時間で十分に伝わらなかったかもしれませんが、元気な方はSTEP1で考え、信頼できる人を決めていただくというような軽いところで留め、STEP3については話し合いたい方、おそらく多数ではないが、そういう人達のためにこの資料を作っています。

 

(4)令和3年度事業の推進方針_

前半はコロナで活動がとまっていたが、後半はリモートを活用しながら会議や研修会を行っている。

基本方針は、コロナに対応した事業の継続、他分野との連携強化、ACP普及啓発については新しいACPノートを活用し、事業所向けにも力を入れる、遅れていた在宅療養支援WGの活動。今年度はオンライン研修を何度か行ったが、知識向上という意味ではありがたいという声もあったが、画面越しになるので、顔の見える関係づくりや場の空気感がないため、この状況が治まれば参集して開催するほうが関係者向けとしては良いのかなと実感している。

地域支援事業は全体的に行政の横連携強化が出てきている。地域支援事業それぞれに重なる部分があるので、連携して進めていくこと。相互の会議へは我々も参加しており、各事業の研修会等でファシリテーターをしたり、ここは粛々と進めていると思う。

医療介護保険推進事業の介護保険保険者の評価指標より、関係部局が連携することが謳われている。イとウ(事業立案時から医師会等関係団体、都道府県(保健所)と連携し実施している施策がある)については1市4町と発足時点から連携しており、鳥取市保健所とも協同して事業を行っている。ア(行政内の他部門と一体的に企画立案し実施している施策がある)は次年度強化事項。

市町村国民健康保険評価指標について。地域包括ケアの構築に向け在宅医療介護連携推進事業は国保部局として参画し、地域の現状分析をするなど、在宅医療介護連携推進事業が名指しで今年度新たに出てきたのでしっかりと連携したい。ということで、今回より鳥取市国保担当室長にオブザーバーとして参加いただいている。4町については医療介護担当課長と国保担当課長は兼務ですので引き続きオブザーバーとしてよろしくお願いします。さらに連携の幅を広げたい。

・鳥取市保険年金課医療費適正化推進室長より:私共は今年度から他部門と連携しながら事業を展開している。その中で、今年度1回ですが推進室とも連携し事業を行った。これまで医療中心であったが、新しい分野の話を加えたことで参加された方に満足頂いたと思っているし、私たちも勉強しながら事業を進める体制が整った。今後もよろしくお願いします。

 

 【 意見等 】

● 地域包括ケアの構築に向けた医療介護、保健、福祉、住まい、生活支援など部局横断的な議論の場に…ということで、想定している部局横断的な議論の場というのは今現在どういうところと考えられているのか。これから作られるのか。議論の場というのがこの会なのか?

○ この会議はその中のひとつ。鳥取市でいうと介護保険策定委員会に医療介護関係者、国保からも健康づくり部門で参加しておられる。既存の会でも委員の皆さん顔を合わせることも多いと思う。特に行政の中で、担当課だけというわけでなく国民健康保険分野もそれぞれの会議に参画していきましょうという意味合いだと思っている。

● 医療介護と生活支援等での権利擁護的な部分…住まいもそうですが、私の知る限り、医療職がしっかり出席されていて、この会以上に充実しているところはないと思っている。そういう意味でここで具体的問題に関する議論ができればと考えているが、いかがでしょう。

○ この会の目的は医療介護の連携を推進することだが、課題は複合的なので、権利擁護や住まいの問題も医療介護連携に関わってくる点がある。議論したい案件があれば推進室にご相談いただきたい。事例検討会も開催しているので、ご参加ご助言いただければ。

● 認知症高齢者の在宅医療介護連携について、或いは単身かつ認知症で支援者がいない方の在宅医療介護連携の在り方など地域包括ケアに関連して、そこに特化したような議論の場がここでできるのではないか。

○ 鳥取市の第8期ニーズ調査結果から高齢単身世帯、高齢者のみの世帯は半数近くを占めている。認知症推進大綱が新しく出されたこと、先ほどお話した認知症施策と医療介護は重複部分もあり行政は連携強固の取り組みを進めようとしている。第8期計画にも連携して取り組んでいく内容が盛り込まれたので、今後しっかりと進めていきたい。

● 認知症施策に対する要望はありませんか?

○ 認知症は在宅も増えている。介入を嫌がられることが多いのが問題。訪問や介護保険利用を嫌がっている方も多い。個別問題については認知症初期支援チームや地域のグループで対応している。すんなり受け入れていただけないことは悩みのたね。

● 単身高齢者、単身認知症の方は増えていくと予想されている。在宅の方に関しては多くの方が困られていると思う。そこで、困ったときに、このようにやれば在宅医療介護連携が進むというマニュアルなどがあれば、例えばお金の問題に困ったら成年後見制度を使うなど、こういう人はこんなルートで解決できるといった内容のビデオやマニュアルがここで作れたらなと。

○ 非常によい提案をいただきましたが、マニュアルとなると検討含め非常に時間を要すると思います。

○ ご意見としてうかがっておきます。現在も様々な認知症の取り組みが行われている。認知症推進大綱においては、認知症とともに生きる、共生していく、認知症になっても暮らしていけるという啓発を行ったり、今後も認知症施策の担当と連携しながら進めていきたい。

 

(5)コロナ禍での医療介護連携状況について_

資料は皆さんにご協力いただいた事前アンケートのまとめ。コロナ渦で対応に苦慮していること、現状、今後の対応策、案。思った以上にたくさんご意見いただいた。各委員からご紹介いただきながら皆さんと情報共有したい。

 

 【 意見等 】

● これを読んでのご感想、疑問点はありますか?私が感じているのは、施設によってかなり対応が異なっている。どのぐらい防護していけばよいのか。面会はどうすればよいのか?

○ それぞれの病院や施設でいろいろ都合があるので統一は難しいと思う。どこまですればよいのかということも決めがたいと思う。

● 最終的にどうするかはケースバイケースで主治医と相談。その前に伺いたいこととして、抗体検査は自施設でできるがPCRはできない。出るにせよ帰るにせよ、PCRを考えないといけないケースの場合、病院と相談してネガティブであることを確認する場合もあると思う。市内の病院で当日PCR検査できるところは?大体のところはできるのか?

○ 大きな病院はできると思うが、施設では難しいと思う。

○ やるやらないの判断は別として、検査できることは分かりました。診療所レベルではできないと思う。外注すれば良いし、近々PCRキットも出ると思うがそれは別の話ですね。

○ 感染が疑わしい場合は病院や診療所で検査を受けていただく。目的にもよるが、病院、診療所は具体的に心配なことがあるから検査を受けるということになると思う。

○ 病状によって必要な検査を選んでいただき、緊急性があればその日のうちに帰ってくることを期待されているのだと思います。

会の様子

 

(6)予防接種について情報提供_

◎鳥取市保健所より

今回のコロナワクチン接種については予防接種法の臨時接種に関する特例により行われるもの。

ワクチン接種体制の基本設計について。主導は国、実施は市町村、広域的な視点で市町村を支援する都道府県が基本となっている。

新型コロナワクチンの特性について。現在、国では3社のワクチンを想定。規模は3社計3億1,400万回分、1人2回接種となるので日本の人口より多い数を確保する予定。

接種スケジュールについて。まず医療従事者向け先行接種。これは安全性の確認を目的としたもので鳥取では医療センターが該当。続いて医療従事者向け優先接種は都道府県が3月中旬を目途に調整準備中。住民対象となる高齢者向け接種以降は市町村が体制構築を図る。3月下旬開始予定となっているが、4月1日以降という話も出ている。ワクチン承認前でもあり、国のワクチン供給スケジュールも固まっていないため資料記載のスケジュールは変更される可能性あり。

接種順位の考え方について。重症化リスクの大きさ等を踏まえ、医療従事者、高齢者、高齢者以外の基礎疾患を有する者、高齢者施設等の従事者、それ以外の者の順。

医療従事者等の優先接種の概要について。都道府県が調整し、医療関係団体や医療機関が協力体制をとる。

高齢者施設におけるワクチン接種について。高齢者施設におけるワクチン接種の基本的な考えなどが示されている。老健、介護医療院、介護療養型医療施設などの医療提供を行う施設では、サテライト型接種施設として登録することで施設内接種が可能。特養は嘱託委の所属医療機関がサテライト型接種施設であれば特養内での接種が可能。有料老人ホーム、サ高住、グループホームは往信医がサテライト型接種施設の所属であれば施設内巡回して接種可能。従事者接種については高齢者施設内接種と同じタイミングで接種することも差し支えない。こちらは市町村が主体となり調整し各施設へ説明を行う。

今現在、内容が具体的に決まっていないことも多いため、今後も適宜情報提供を行いたい。

 

 【 意見等 】

● 欧米、フランスではアストラゼネカ社のワクチンは65歳以下に接種するような話も出ているようだが、65歳以上の方の有効性といいますか、アストラゼネカ社も同じにする、または区別するといった情報はないのでしょうか?

○ 3社とも承認前のため、これから国で審議する中でそういったことも決定され、承認後に情報提供があると思う。

● 高齢者施設とありますが、在宅の方が入っていない。寝たきりの方がコロナになるかわかりませんが、介護者の方も同時接種として3件6時間以内に回ることができれば1バイアル扱うことができるということですか?

○ 現時点では優先順位に沿った接種を考えている。優先順位が一般の方にも流れてくれば同時に在宅でしていただくことも可能だと思う。

● 介護士が同時接種可能ということであれば、在宅における介護者もそのように考えられるのではないか。介護者が65歳以上の場合も多いと思うが、1か所の施設で1バイアル使って良いのであれば、6人家族はなかなかいないので、6時間以内に2~3か所まわることは可能?在宅であれば介護者というふうに置き換えてもよいのではないか?

○ あくまでも施設内での介護従事者を想定しており、在宅での介護者についてまで想定確認がとれていない。

○ あくまでもということですが、在宅もぜひ入れていただきたい。

● 色々な施設でやりますよということですが、問題はアナフィラキシーショックが起こった場合。先般の説明会では、接種に対し準備することとしてエピネフリン+挿管一式、点滴等々と言われていますが、グループホームやサ高住へ往診される医師がそういった装備を持って行かなければいけない。在宅もそう。住民であれば医療機関が設定した場所という記載もあるが、診療所でインフルエンザワクチンのように、今までと同じようにできるのか疑問。インフルエンザより副作用が大きく、そのあたりの対処はどうなっているのか。今後の課題だと思うが、医師会で何か検討されていますか?

○ 医師会では集団接種のことしか考えていない。将来的には個別接種ということも出てくると思う。そうなると救急要請やアドレナリン注射、挿管できるケースもあるが、施設で行うということはリスクもあると思うので検討の余地があると思う。

● アナフィラキシーは大変なショックです。私も何例か助けてきましたが、トレーニングを受けていないと、あるいはそうだと気付くことができなければいけない。どこまでして良いのかもあるが、するとなるとそういった用意はしておく必要はある。また、老健協会経由で、施設内で予防接種をすること、同時に職員に行うことも可という回答が来ていた。行うに当たっては最悪の状況を想定しなければいけない。それよりも、例えばデイケアなどの問題が大きい。その方たちは家から通っており主治医もいるでしょうし、どちらが行うか相談して決めておかなければいけないのか?医師会としてのガイドラインを決めてほしい。

○ デイサービスに通っておられる方に関しては集団接種になると思うが、保健所では基本的には集団接種ですよね?

○ 調整段階のため何も決まっていない。

● 先日、看護協会が都道府県の副反応等に関する相談態勢の委託を受けるという話を聞いた。市町村の接種体制が決まれば情報共有をお願いしたいということで、いつから、どのくらいの人数かといった情報。併せて東部消防の救急隊にも情報共有できればと思っている。救急搬送となると4病院への情報共有も必要と思うので、そういった仕組み作りも考えたい。

● 医療従事者もどこで何人接種するかというアンケートを取り始めたところで、一般住民については全くできていない。これから逐次接種者の情報共有も必要だと思います。

● 現実的な話としていつ頃から医療従事者の接種が始まるのか。

○ 医療センター以外は3月中旬から、高齢者は4月からと聞いている。

○ 首相は2月中旬と話されていたが。政治的な話かもしれないが。

○ それは医療従事者先行接種のこと。薬事承認も近々出されると聞いている。ワクチン確保の数量は不透明。

 

 ◎ 次回協議会は令和3年6月2日(水)19時~

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