鳥取県東部医師会 在宅医療介護連携推進室

【 協議会 】令和元年度第3回 東部地区在宅医療介護連携推進協議会の協議概要

◆ 令和2年2月5日(水)19時~20時30分

 

◎協議会長挨拶

みなさんこんばんは。お足元の悪い中、また、新型コロナウィルスの対応に追われるなど大変お忙しいところお集まりいただきありがとうございます。

わたしは地域医療構想の司会も務めております。一時審議がストップしていましたが、今年になって再開となりました。その中で、データをしっかり集めましょうということと、自分たちの地域に関しては自分たちでしっかり考えて事を運ばなければいけないなと強く感じました。 地域医療構想と在宅医療は密接に絡んでいます。私たちの取り組んでいる色々な事業は順調に進んでいると思いますが、現場はどうなのか、問題点はないのかといったことを常に振り返る必要があります。今日は色々なデータを出していただき、そのデータをもとに行って行きたいと思います。

あとで出てきますが、鳥取県外来医療計画というものがこの4月に発出されます。その中に訪問診療、訪問看護のデータも入っており、訪問診療はともかくとして訪問看護は大変頑張っておられるということが分かりました。そういった、医療側の供給だけでなく受け取る側の体制、身近な介護力はどうなのか、直接支えておられるヘルパーさんはどうなのか等、色々なことに思いを巡らせています。地域差もかなりあり、山間部はそういった点で非常に不便をされているのではないでしょうか。施設を上手に活用しながら、全体として医療と介護の連携を図っていける体制をとっているのではないかと思います。

このたび地域包括支援センターが新設されます。私たちにとって心強いことではないでしょうか。事業者の施設計画を拝見し、民間のマンパワーの強さを感じました。 そういった力を結集し、今後も実りある研修をしながら事業を進めていきたいと思っております。

本日は現場における色々な問題点を掘り起こしていただき、活発な討論ができる時間もありますのでどうぞよろしくお願いします。

会の様子

 

◎報告・協議事項

(1)在宅医療・介護連携「相談支援」の概要報告_

相談は前回から2つ。電話対応。最近一般の方からの問い合わせが増えている。 内容はこちらから(内部リンク)

 

(2)住民啓発活動、多職種研修会の実施(予定)状況_

・今年度の住民向け学習会は予定を含め38回、延べ1,250名に啓発活動を行っている。関係者向けは5回。倉吉からも依頼があった。

・住民啓発ツールとして、終活支援ノートは昨年同様5千部作製。地域包括ケアのパンフレットは住民啓発WGで検討中。イメージを資料として添付している。既製品は専門職向け要素が多かったため、地域包括ケアの土台部分の自助と互助をわかりやすく、子供から大人まで理解できる内容で今年度中に作成したい。

・多職種研修は4クール目を開催、全シリーズ修了者は124名。事例検討会は通算20回。世話人がそれぞれの特徴を活かした内容となっている。

・多職種連携講演会を2月24日に開催。滋賀県東近江市から、三方よし研究会理事長の小串先生と保健師久保さんに講演いただく。

・絆研修4クール(1クール3回シリーズ)で延べ697名の参加、実人数は350名。参加者を対象に行ったアンケート結果より、各クール1回目の参加者半数が多職種研修初参加となっており、初学者向け研修という目標に達しているのではないか。地域包括ケアを進める上で顔の見える関係が必要といわれているが、そういった場に集まらなければ顔は見えないし、意見を出し合うことでお互いのことを知ることができる。この研修会は来年度も開催予定。多くの多職種の方の目にとまり参加いただけるよう工夫したい。

 

(3)医療・介護連携に係るアンケート調査について(速報)

平成27年度から二年間隔で行っているケアマネアンケートを今年度実施した。調査は11月の入退院引継ぎ情報。

今年度は東部圏域の病院MSWにもアンケートをとった。退院調整率、入院情報提供書送付率について。一見して、中西部に比べるとまだもう少し低い。東部圏域の退院調整率は68.4%で9.2ポイントの減少。目につくのは予防のほうが45.3%で、過去2回に比べると低くなっている。地域包括支援センターの忙しさも手伝っているのか、どういった背景なのか、今の段階では分かりかねる。

入院情報提供書送付率の状況としては退院調整率よりは数字が上がってきている。中西部に比べもう少しではあるが、だいぶ取り組みが進んでいると思う。今年度はWGで手引きの作成もされていますので、それが良い影響になるのではと思っている。

問題有無の割合は改善している。アンケートでは自由記載も設けたので、それについては別の機会にご報告させていただきます。

 

 【 意見等 】

● 改善したと改善なしが同じくらいですが、今後減っていくと考えてよいですか?

○ なんともいえません。包括については分かる事があればこの場でお尋ねしたい。

○ 思い当たることなどがあれば連絡を。

 

(4)入院・退院時におけるケアマネジャーと医療機関の連携・情報共有の手引きの作成_

前回までのケアマネアンケートを受け、厚労省からは入退院ルールを医療圏ごとに作成するようにといった通知もあり、中西部に続き作成することとなった。病院連携室やケアマネ等20名で検討してきた。

この手引きは今月中に配布したい。周知方法は部会で検討するが、全体への周知には時間がかかるので、委員の皆様の協力をお願いしたい。今後報酬改定もあるので手引きの見直しも必要となるので、都度変更、追加したい。

 

 【 意見等 】

● 非常によく考えられている完成度の高いものだと思います。

● このような手引きができれば、新人ケアマネなど不慣れな方もいらっしゃるのでこれに沿って行えばポイントがわかるのではないか。

● 改善していくことになれば嬉しいと思う。お気づきの点があれば連絡を。

 

(5)介護支援専門員からの意見に対する協議・検討_

医療系サービスを利用する場合、主治医等に意見を求めることとなっているが、前回協議していただいた。協会に持ち帰り検討、鳥取市の見解も再度確認した。結果として、必ずしも確認方法が様式を使用するわけではないことも含め、様式を使用して医師との確認をする場合は介護支援専門員実務研修テキストに掲載してある様式等を参考に使用していただくこととし、ケアマネ協では新たに様式を作成することは見合わせた。様式については添付別紙を参照ください。このような様式を使用し必要時には先生と連絡をとることをケアマネ協の意見とした。

 

 【 意見等 】

● 「必ずしも確認方法が様式を使用するわけではないことも含め」というのはどういうことか。

○ 鳥取市の見解は、主治医意見書を参考にするとか電話で先生の都合を確認するといったことでしたので、全てが様式を使って確認するわけではない。もし使いたい場合はこれを参考に、ということ。

● 電話での問い合わせが多い。ケアプラン作成のためにということで郵送対応もある。FAXでもよいと思う。気になったのは、様式に「診療情報提供書で回答する」とあるが、保険では認められているのか?老健なら情報提供料がとれるがケアマネに出した場合にそれがとれるのか?とれないのであれば診療情報提供書と書くことがおかしい。解釈の困難が起こると思われる。

○ 私の理解では取れないと思う。今まで返事をしても情報提供料はとれないとはっきり書かれていたのではなかったか?

○ 書類を作成いただくにあたり、料金が発生する場合もあるとご家族ご本人に伝えていると前回の会でお伝えした。

○ 発生した費用はご本人に請求したらよいのでは?

○ 今までは医療系サービスについての確認は作成料をいただいていないと思うが、今のお話だとそれが対象になるという内容なのではないか。

○ 保険診療の対象にはならない。もしいただくとしたら自費で。

○ 診断書料とか証明書料とかになるのでは。

○ 診療情報提供書というより別紙でとしたほうが間違いなく良いと思う。

○ 文書料に関しては例外的なものと考えてよいでしょうか。これでお金をいただくことはないと思う。診療情報提供書と書いてしまうとまるで保険診療の対象となるような錯覚が生じてしまう。

○ テキストの様式をそのまま掲載しているので、この表現は検討したい。

● こういった問い合わせは電話等で済ませている場合がほとんどで、あえて情報提供書のようなかたちをすることはないのですが、実際のところ情報提供書を流用するようなかたちで情報提供されている先生方もいらっしゃるのか。

○ 個人の意見として今までの対応の中ではない。

● 今までどおり電話や主治医意見書で見ていただき、理解可能であれば、納得いただくものであればそれを使っていただく方法もあるし、このような様式で簡単にすませることもできると考えてよいかと思います。

● 診療情報提供料、提供書の記載についてはケアマネ協で現状も踏まえて検討いただく。基本的にはこの様式で医療系サービスがいるかいらないかのやり取りの用紙として、主治医からは必要不要の回答になる。様式が定まれば東部ではコストがかからないという方針(見解)でよいか?様式についても次回以降の検討事項としたい。

 

(6)来年度の取り組みに向けて_

 ①多職種研修(絆研修)について

絆研修は多職種研修WGで継続開催予定。この研修会のディレクター足立先生からもコメントをお願いします。

・多くの方に参加いただき、ある程度好評ということで今後も継続したいが、全過程修了者は124名で、この地区の在宅医療介護連携に関わる関係者の数としてはまだ少ない。地域包括ケアシステムの根幹の概念として、統合ケアというものがある。それを成功させる秘訣は多職種協働がキーワード。単施設での研修でなく多施設で協働を深めることが大きなテーマで、できれば病院、診療所、介護施設の研修会のひとつとしてこの多職種研修への参加を盛り込むような企画になっていけば、さらなる広がりが得られるのかなと考えております。

● 地域包括支援センターの委託に関して色々なご意見を聞いたときに、各法人では部外研修も活用されていたり、研修を熱心にされているようで、出張扱いであったり恵まれた施設が多いなと感じました。今後もいろいろな施設で活用いただければと思います。

 ②人生会議(ACP)啓発ツールについて

昨年度からACPパンフレットに加えて広告付の終活支援ノートも作成している。

老人クラブや地域のサロンなどに出向き、それらを利用して啓発を進めている。我々は元気な高齢者向けに啓発をしており、そういった方々からは「考えないといけないな」「良いきっかけになった」という感想が9割以上。厚労省が作った11月30日「人生会議の日」啓発ポスターが患者団体からクレームが入ったりといった話題もあったが、来年度のノートはどうするかということで、足立先生より「広告があるがゆえに使いづらい」という意見もあり、次は独自で作成する計画を考えている。

● 行政の予算でこの展開をしていくことは、住民への大事なメッセージになりますし、元気なとき・病気になったとき・終活を意識したときなど色々なライフステージがあり、最期の段階で考えるわけではないので、広告が葬儀社だったりで病院ではいきなり説明しづらい。

名前は終活支援ノートとなっていますが、いつの時点でも考えて良いのだよという意味で、そのようなことを考える機会を行政が住民の皆様に提供していく姿勢を出していただけることを、非常にありがたいなと感じています。

● 来年度に向けて予算要望を出していただき活用いただきたい。

 

 【 意見等 】

● 前回の事例検討会に参加させていただき感じたことです。在宅で生活を続けたいというときに、医療と介護が連携するという重要性とともに、介護サービスを入れるとお金の問題が避けて通れず、地域包括ケアシステムの関係もあるが、医療・介護・福祉の連携に司法を絡めていく必要があると強く感じている。

例えば自宅で生活を続けている高齢者本人の意思決定支援のような部分に絡めたりして、成年後見だけでなく保佐・補助などの関わりも含め、なにかシステムとして、医療と介護と福祉と法律とが繋がるようなシステムが鳥取東部でうまく連携できないか。そのあたりを来年度の取り組みに、研修との絡みなどでできないかなと感じた。

● 成年後見制度の理解といったことについては、住民の方の意識としてどうでしょう。なにか感じていますか?

○ 我々は住民さんとお話する機会がほとんどないため、あまり肌には感じていないが、認知症や在宅での看取りというところにも主眼を寄せつつ、多職種の研修をしなさいといった厚労省の検討資料も見ているので、具体的にはイメージできていないが考えていかないといけない。

● 急性期病院で救急をしていると、そういった意思決定できない方が時々来られる。家族とは疎遠、連絡しても来ない、縁を切った等で家族の意向も確認できない。

急性期病院は入院期間が限られており、その中で次のステップを介護施設でとなると、後見人になり意思決定、署名する人がいないと動けないため病院の中で患者様が停滞する。MSWが動くが1~2か月かかり、病院全体の機能とは時間的にキャッチアップしないという現実。

先生がご指摘なさっているところはもう少しうまく動けないかなと日頃思っている。

○ こういった問題について日頃悩んでいらっしゃる方も多いと思う。医療者が患者さんの経済状態や家族関係を把握するには時間がかかると思う。

● 急性期で運ばれる認知症で独居の高齢者は、入院同意や検査・手術が出来ない人、遠方に家族がいて疎遠で関わりたくないといった情報を行政に投げるが、市町申し立てという制度でも一年後に決まるとか、臨床現場に対する行政の時間軸が違う。ではこの制度を進めることで即決して臨床現場で役に立つのかというと、今のところ見えないのが現場の意見。

ACPの普及は、自分の最終段階をどう過ごすか、その中で後見人の重要性を啓発していく重要性はあるのだが、いま現場で起こっているところにそれが利用できるかとなると、制度自体を変えていく必要があるのかなと思っているのだが、そのあたりはどのようにお考えでしょうか。

○ 私は病院から呼ばれて出向くこともある。成年後見は順番になっていく。金銭管理関係でとりあえず法律家が関わり、医療費支払いの際に成年後見制度を使っていく。以前はずいぶん長くかかるということで評判が悪かった。今は準備に数週間、裁判所も即決でしてくれるパターンもあり、1か月ないしは2か月ぐらいでできる。急性期病院の対応で成年後見をすぐに、というのは難しいが、在宅の時は、訪問看護や訪問介護の段階で色々な問題が起きてくる。そういった必要性が伝わってくる時に成年後見に結びつけておくのが現実的な話なのかなと思っている。

病院は、経済的な部分が問題になるのであれば、法律と繋げて関わりを持った上で次の段階に進んでいく、そんなイメージ。

● 経済的なことなどで困難になった場合、ケアマネや包括経由で成年後見にスムーズに繋げているつもりだが、その中で、物取られ妄想の方になると、一旦はうんと言って繋がりそうであったのになかなか繋がっていかない。その辺りをどうしたら良いのかという事例が多くなっている。

家族とは疎遠になりかけていたり身内が動けないなど、繋がりにくいこともある。その辺りの難しさを感じることがある。

○ 私は物取られ妄想の方の保佐も行っている。現在、8割くらいが成年後見。判断能力の不十分な程度の高い方を対象にしているように思われているが、本来はそこにいたるまでに補助や保佐で対応できるので、もう少し早い段階でいろいろなかたちで関わっていくことが大事だと思っている。

物取られ妄想に関しても被害者になるのはお嫁さんだったり、第三者が関わる中でそのあたりが解消されたりもする。管理が難しくなったなと自分が感じたとき、それがチャンスだろうと思っている。一度ではだめでも何回か繋げて行く中で、やはり頼もうかというのが大きいと思っている。

日本の人口は減少しており、単身高齢者、子供のいない人も増えていく。鳥取も人口が減っているので、ぜひそのあたりを繋げていただくような、第三者、家族ではうまくいかないという状態が増えてきているということを認識いただきたい。家族に任せていくのは危ないという状況があるということを感じている。

○ 法制度のサポートについて、そういったことも念頭におきながら活動していきたい。

 

会の様子

 

 ③在宅療養中の課題について

資料1ページ目は先日の情報共有支援WGで、在宅療養中の課題について委員の方よりいただいた意見のまとめ。多職種との連携が取りやすくなったなどの意見もあるが、まだ課題も多い。

次ページは、厚労省が在宅医療にかかる地域別データをホームページに公表しており、そこから鳥取県、東部、全国の数を抽出したもの。一般診療所、在宅療養支援診療所は全国並み。訪問診療を実施する一般診療所は全国より1.5倍多いが実施件数は全国より少ない。うち、在支診以外の診療所の訪問診療実施数が多い。

往診についても訪問診療と同じ傾向。歯科については全国より施設数は多いが実施数は少ない。訪問看護ステーションは全国よりやや少ない。

介護系施設データについて、現在、介護療養型はほぼ介護医療院に転換になっている。数値は全国平均より上。

考察として、訪問診療を実施する診療所は医科歯科とも多いが実施件数が少ない。介護施設の定員数が多いので訪問診療件数が少ないのではないか。 地理的に東部は中山間地の面積が広く移動時間がかかることも、1施設あたりの実施件数が少なくなる要因のひとつ。介護施設も多いため対象患者数が全国より少なくなっているのではないか。在宅療養を選択しなくても凌げている状況があると思う。今後、各市町は入所系施設の整備があったり入院病床は地域医療構想の関係で数が増えないのは確実。高齢者の増加に伴い在宅療養患者も増えざるを得ない。中山間部のすみずみまでの訪問対応は事業採算性もあり難しいのではないか。中山間部の住まいの整備も出てこざるをえないと思われる。

鳥取県外来医療計画の抜粋資料について。在宅患者訪問診療の実施状況グラフから、訪問診療所数は全国と比べ多いが、一施設当たりの患者数は少ない。

鳥取県東部保健医療圏地域保健医療協議会資料のカラーグラフより、平成29年、平成30年で比べると患者は増えてきていることがわかる。人口規模が似ている西部より人数が少ない理由は分かりかねるが現状としてこのような数字である。 訪問診療実施患者の要介護度内訳は、東部は要介護3~5が6割を占めている。訪問看護の実施機関、実施状況は訪問診療とほぼ同じ。要介護度は要介護3~5が72%と訪問診療より多い。

個人的感想として、割合的にみて死亡数が多いはずのがんが在宅では少なく、まだまだ病院が中心なのかなと。公表できるデータをご紹介したが、このようなデータを見ながら在宅現場でご活躍いただいている皆さんから在宅療養中の困りごとをこの場でお話いただきたい。

● 例えば訪問看護実施期間と実施状況。施設数で看護人数を割ったときに東部と西部は似たような数字になると思う。施設設置すれば希望があるという状況なのではないか。東部と西部は同じような人口なので、訪問看護の機関を作れば同じように増えるのではと感じた。訪問診療は多少違うかもしれないが、施設数とある程度比例するのではと感じた。訪問診療、訪問看護ができる機関を作ってほしい。

○ 供給が実施状況を左右しているのは本当はあまり良くないとは思う。

○ 数でいうと東部は20ステーション、中部は9、西部は33。東部は29年から数えると4ステーションくらい増えた。確実に増えてはいるが、少し暇なステーションもあったりで数の問題ではないと思う。訪問看護の広報が足りないのかもしれない。そこは課題。もしかすると訪問看護の質の問題かも。また、疾患のある不安定な方でも入浴はヘルパーができるし、そのあたりのことも、ステーション数だけのことではないと考えたりしている。

今は数を増やすより1ステーションの訪問看護師を増やすこと。大規模化でないと24時間対応体制が困難。2.5人のステーションが増えても24時間対応に応えられない。

● 訪問診療数は増えていないが、個人宅より施設、サ高住やグループホームが増えている。そういった小規模施設は看取り経験の少ないスタッフもいる。慌てて救急車を呼んだりすると病院へ運ばれるので、しっかり教育をするなど事前準備が必要。できるだけ本人の希望に沿い看取りなども行っているが、在宅だけではないので24時間対応としながらも全てには対応できていない。そういう時は病院の先生にもご迷惑をおかけしている。

● 需要と供給のバランスがどうなのか、訪問看護、訪問診療は東部より西部の方が多いが、希望患者が多いのか、逆に、供給する訪問看護ステーションの需要はあるけど供給数が少なく応えていないのか、分析しないとわからない。あまりニーズがないのに数だけあっても仕方ない。ニーズがありそれに応えるにはどのくらい訪問看護師が必要なのか調べれば、今後の計画が立てやすいと思う。

● 重要な問題提起をいただき、今後心して行きたい。それとともに中身の充実も大切です。

 

(その他)

2月24日、多職種連携講演会。2月26日、事例検討会。3月1日、若桜の健康医療を考えるつどい。同日午前、歯科医師会主催の多職種講演会。いずれもホームページに案内を掲載。

 

 ◎ 次回協議会は令和2年6月3日(水)19時~

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