鳥取県東部医師会　在宅医療介護連携推進室

◆　令和元年6月7日（金）１９時～

◎東部地区在宅医療介護連携推進協議会設置要綱の改正及び会長、副会長の選任

・委員の任期切れ（平成３１年３月末）に伴い、各団体へ委員の推薦依頼をした。６月１日からの委嘱としている。

・設置要綱の改正案（任期、事務局等の改正）。委員承認。

・会長、副会長の互選。協議会長に松浦東部医師会長、副会長に看護協会の鈴木委員、鳥取市福祉部参与の足立委員の２名を互選。

 

◎協議会長挨拶

みなさんこんばんは。週末のお忙しい中お集まりいただきありがとうございます。ただいま協議会の会長に選任されました。今日は令和の時代になって第一回目の協議会であり、新たな気持ちを持って取り組んでまいりたいと思います。

国が示した連携推進事業は平成３０年度から実施することとなっていますが、この地域におきましてはそれより３年間早く開始し、余裕を持った取り組みが出来ているかと思っています。その間、国が示した指針に沿って色々な取り組みを行ってきましたが、国が示したア～クの枠組みに捉われる必要がないのではと思うようになってきました。今後、連携推進のための自由な発想が必要になってくるのではという気持ちでいます。

先日、鳥取県医師会主催の住民向け講座が開催されました。真誠会の小田貢先生にACPの取り組みについて講演いただきました。ACPに関する取り組みという事でしたが、他の健康問題に関する講演より若干参加者が少なく、こういった講演会の成否というのは参加者の数で判断しがちですが、ある意味あまり関心がもたれない、認知されていないという点もあるかと思います。一方で、推進室が中心となりACPの取り組みを進めて行く努力をされているのも事実です。ですので、いままで行ってきた活動の成果が上がっているのかどうかを評価することは難しく、かたちだけ作れば良いとか、人を集めれば良いというものでもありません。反対に、かたちが決まらないからといって今まで行ってきたことが無駄になっているかというとそうでもなく、柔軟に対応していくという寛容な心で皆さんも考えていただきたいと思っています。

今日は問題点を洗いなおそうということで、予め皆さんから意見をいただいています。この場で忌憚のない意見をいただきながら、今後の活動の在り方について考えていきたいです。それについて多少後戻りするとか回り道するとか、色々な方法も出てくると思います。WGにしても組み直しが必要となってくるかもしれません。そういったことも含め、柔軟に対応して行きたいと思いますので、忌憚のないご意見をお願いします。

 

◎報告・議事

（１）平成３０年度の活動状況について

資料に沿って報告

・資源マップは随時情報更新を行っており、全事業所を対象とした再調査も行った。

・在宅医療介護連携水指針室の運営（オ）相談支援についての詳細は資料２で説明。

・（エ）医療介護関係者の情報共有の支援については平成３０年度から取り組みを開始した。

・（キ）ACP啓発用パンフレットの残数が少なくなったため２版を作成。資料として配布。

（２）在宅医療・介護連携「相談支援」の概要報告

資料に沿って報告

・前回協議会以降の質問は番号欄に網掛けしている２件。

・救急連絡シートの運用については、その内容が必要な情報であることの周知が課題

 

　【 意見等 】

● 資料２の訪問歯科の相談に関連して、訪問歯科について以前から聞きたいと思っていたことがある。資源マップによると、歯科医師の往診に「対応する」数は３２件、「条件による」は２７件。医師については、往診に応じるが２件、条件によるが９３件となっており、一般の人からみると、往診に「対応する」と言ってもらえると頼りやすいが、「条件による」となるとハードルが上がる。

なぜ歯科医師は３２件と多く対応されているのに、医師は２件しかなく「条件による」としてハードルを上げられているのか。何か意味があるのかどうか、お聞きしたい。

○ 歯科は東部に１２５件、数が全く違う。圧倒的に医療機関の数が違う事や、予約制で時間が空きやすいことなどが数の多い理由だと思う。

自分の持ち患者であれば往診するという先生もいらっしゃる。その場合は「対応する」に入っていないと思う。

歯科連携室にお問い合わせいただくと、まずはかかりつけ医を聞き、そこが「対応していない」となっていても連携室から先生に問い合わせをする。実はそこで半数以上の先生に了承をいただける。断られたら近くの歯科医師を探す仕組み。

● 数は歯科医の数？患者の数？

○ 歯科医療機関の数。整形外科、眼科など色々な医科（診療科別）の数よりも歯科は圧倒的に多い。

 

◎協議事項

（１）令和元年度在宅医療介護連携推進事業計画について

資料に沿って報告

・年度当初に行った総合企画WGで確認をしたもの。

・推進室の運営は引き続き４人で、鳥取市職員が１名交代となった。

・太字下線部は本年度の重点取り組みとなる。

・(エ)情報共有支援：病院入退院時の介護と医療の業務手順書を本年度中に完成させたい。

・(カ)多職種研修：絆研修、事例検討会は引き続き開催。

・(キ)住民啓発：昨年度から行っている地域住民向け研修も継続。幅広く周知させて行きたい。

・(カ・キ)ファシリテーション：多職種研修、住民啓発への参画、フォローアップ研修の開催。

・(ク)行　政：昨年度より新温泉町もあわせて取組みを行っている。青谷町民は県中部の病院へ入院することもあるため、中部との連携も考えていかなければいけない。

終活支援ノートがほぼなくなった。今年度も５千部作成、今週納品された。各包括へも順次配布する。

（２）情報共有支援の取り組み状況について

資料に沿って報告

・WGでの協議で、ケアマネと医療機関の連携が重要であることや、病院入退院時の連携が向上していないというケアマネアンケート結果などから、まずは手順書を作りましょうとなった。そこで、WG委員の中からケアマネやMSWなど少数で部会を作り、どのような項目、内容を盛り込むかの検討をしてきた。たたき台を作成するための事務局案を資料に添付している。

今後は各病院からも部会委員として出席いただき、詳細やつめの協議を行う。これは協議に向けてのたたき台。これが完成ということではなく、こういうものを作りたいというイメージをかたちにしたものである。他地域のものも参考にしながら作成したい。

・今年２月に厚労省より、在宅医療の取り組みということで書面が流れてきた。この中にも、在宅医療への円滑な移行ということで在宅医療圏ごとに必要な入退院ルールを策定することが重要であり、都道府県はその支援を行う事という通知があった。医療圏域、市町村をまたいでいるということなので、都道府県や保健所等が関与してやっていきましょうということです。東部地域はこの取り組みの枠組みが全てイコールとなるので、粛々とこれにそってこの協議会を中心に進めて行くのかなということで情報共有支援WGで取り組んでいる。

各病院へ東部地域医療連携協議会より委員推薦依頼を行っている。委員が決まったら詳細な協議に移りたいと思っている。

 

　【 意見等 】

● 完成しつつあるようですが、未完成の部分もありますし、これから委員の皆様の意見を聞きながら進めて欲しい。

● 東部地区の10病院で連携の会議を行い、病院ごとでやり方に多少差はあるものの病院間の連携はしっかりとれるようになったと感じている。

課題は医療機関と介護の連携が難しく、そこをどう進めて行くか。このようなWGが作られたことで今後の活動に期待している。情報提供の書式は統一したものを使って行こうという話であったが、アンケート結果によるとあまり周知できていなかったようなので、今後どのように周知していくかが課題であると考える。今後ともよろしくお願いします。

（３）介護支援専門員からの意見に対する協議・検討

資料に沿って関連した協議会での取り組みを報告

・保険者機能評価指標の1つとなっているため昨年度より報告している。

・H28年度に共通様式を作成。H30年度の報酬改定に伴い厚労省が参考として様式を定めた。

・地域の共通ルールができれば、ある程度の連携方法が統一され、連携しやすくなるのではないか。

・新設事業所、新規ケアマネへの周知方法を検討。手順書を作って終わりではなく振り返りもできるよう、WGで話を進めて行きたい。

・推進室からのコメントとして、地域の共通ルールを策定し、ケアマネと病院との連携を向上させたい。入院時情報提供書についても様式を再検討中。新設事業所、新規ケアマネに対する周知方法も検討しなければいけない。

また、多職種が顔を合わせる機会の創出、病院地域連携室の職員は常時こういった研修会へ参加しているわけでないので、各病院でケアマネ対象の意見交換会や事例検討会を開催することも一案ではないか。昨年開催された医療マネジメント学会で、西武の病院に連携に関する質問をしたところ、病院単独でケアマネを呼んで事例検討会をしているという話を伺った。東部ではそういった例がなく、今回意見として述べさせていただいた。みなさんからもご意見をいただきたい。

 

　【 意見等 】

● ケアマネに対する説明会は各病院で行っていただきたい。ソースとなる様式についてはこの協議会で作るということでよろしいですか。

○ 様式や手引きは情報共有支援WG、10病院医療連携協議会と連携して一緒に行いたい。

○ 広報としては説明会やメール、ホームページから提供すると便利だと思う。

○ 新しく資格取得した方、新規事業所などは、包括が定期的に圏域のケアマネと研修会を行っているため、各包括へも情報が流れるように連携を取って行きたい。

（４）ディスカッション

連携に関する課題、当協議会の取り組みに対してのご意見等をいただきたく、事前に各委員に案内し回答のあったものを資料としてまとめた。

テーマは現在の医療介護の現場で起きている連携に関する課題について。医療介護の現場での課題は従前から変わっていないのか、新たな課題が出てきているのか、解決しつつこともあるのか、私達には現場での課題が分からない部分もある。率直な今の問題をお聞きしたい。

 

　【 テーマ 】 現在の医療介護の現場で起きている連携に関する課題について

◆ 当院はDPC病院で急性期ということで在院日数で縛られている。転院、退院調整される方はMSWが担っている。県立の病院ですので、県の条例でMSWの人数が決まっており、人数を増やしたいが、議会を通さなければOKがでない。またMSWの方は女性や若い方が多く、産休育休などとなると人数不足になる。非常勤でMSWを募集してもなかなか応募がない。常勤で募集すると、3年、4年など任期をかけなければならない。

４月からの働き方改革で時間外勤務が制限された。しかし退院・転院調整でご家族に来ていただくとなると、土日や17時以降となり、MSWの時間外が多くなってしまう。フレキシブルシフトにしてはいるものの、なかなか対応が難しい。

◇ MSWの役割は今後ますます重要となってくる。人が足りないといった問題が切実になってくると思う。

◇ 我々急性期病院もまったく同じ悩みを抱えている。ソーシャルワーカーはオーバーワークで頑張っていただいている。

問題点としては、病院間と介護の連携が進んでいない。今後WGを通して積極的に顔の見える関係を作って行きたい。当院独自の取り組みとしては、これまで連携をとらせていただいているクリニック、病院へ訪問をさせていただいており、昨年度からはケアマネにもご挨拶に伺うようにして、顔の見える関係を構築していきたいと考えている次第です。

◇ 難しい問題。今後の検討を要するかと思います。

◆ ケアマネ、訪問看護ステーションとの連携は徐々に確立していると感じている。色々な事業所ができているのでわからない事業所も結構ある。カンファレンスはなかなか参加できていないが、先日ALSのカンファレンスに参加でき、リハビリ、福祉用具など普段接する機会のない方からの意見を聞き、普段我々が考えているものと違い、新鮮で色々なやり方があるのだなと思った。

ロコモや虚弱老人も増えており、通所リハに行かれる方もおられる。行きたがらない方への訪問リハ利用数も増加している。病院の退院時カンファレンスにも参加できれば良いが忙しくなかなか参加できない。だが、在宅支援診療所として連携の医療機関とは月に１回カンファレンスを行っている。実際かかっている方、入院された方の情報共有は行っているが、田舎のため市内へ出向くには時間がかかる。そのあたりはご容赦願いたい。

◇ リハビリの方の活躍は広がってくると思いますが人員的な供給はどうなっていますか？

◇ 訪問リハビリは多くの先生に協力を得ながら環境を作らせていただき、受容的なところが増えてきた。訪問リハビリの事業所の数自体は多くない。どちらかというと訪問看護ステーションの中のリハビリが増えている。内容的なところは、リハビリ専門職はいるができることが若干異なる。あくまでも訪問看護の位置づけであり、クリニックや病院の訪問リハビリをもう少し強化できればと思っている。

リハビリスタッフは増えてきているものの、質の低下が懸念されており、訪問リハのできることなど先生方への広報も含め、スタッフの育成にも力を入れたい。

また、地域のリハビリについては、困ってからのリハビリオーダーが多く、退院時に自立支援を含めた中での関わりが出来ればと思う。病院連携室の方、ケアマネさんなどと色々な話をしながら顔の見える連携を作り、提案をして行きたい。

◇ 脳卒中で入院し、元の生活に戻れずまた病院に後戻りした、次はどこに行けばよいのかといった難題な症例もある。そのあたりをもっと話し合っていかなければいけないと感じている。

◆ 鳥取県栄養士会では会員の在籍する医療機関東中西それぞれで嚥下調整食学会分類2013に該当する自施設での食事形態の呼び名について情報共有を行い、福祉や行政の会員へも情報提供を行った。情報共有は東部が一番早く出来上がった。転院・退院先でも１食目から同じレベルの食事が提供できることが連携の成果と考えている。

問題点としては非会員の施設との情報共有、連携がとれていない。地域ケア会議、在宅に関われる管理栄養士、栄養士も不足している。

日本栄養士会では栄養ケア寄り添い型ソリューション事業「よりソリプロジェクト」に取り組んでいる。在宅療養者に対する食事、栄養支援を行う人材確保と継続的な供給体制のための整備、関係機関・関係職種と連携した活動拠点の整備を目標に展開しており、当会からも運営委員として１名を派遣。目標のひとつとして、管理栄養士を全ての地域ケア会議へ配置できることを目指している。

◇ 食事に関する地域連携は、重要なテーマ。そのような研修会を引き続き開催いただきたい。

◆ 人口マップが高齢者に偏っている。どの業種も人手不足になっていると思うが、そのかたまりの部分があと１０～２０年でいらっしゃらなくなったら人材不足は解消されるのでしょうか？それまでの間、人材不足をどう乗り切るのか。病院の入院患者さんもそうですが。この難しい問題は解決されないのでしょうか。

◇ 人員不足については、看護師さんや理学療法士さんなど人数のたくさんいる部署は良いけれど、少人数の職種にとっては問題で、管理栄養士を募集しても集まらない。食事を作る調理師も不足しており医療機関、福祉施設は困っている。どうすれば安全な食形態を365日提供できるのか。STからの要望も多く対応に追われる。これからますます大変な時代になるのかなと思っている。

◇ 地域ケア会議で事例検討するとき食生活の情報もあり、対象者や家族にどのような食事をとっているかなどいくつかアンケートを取っている。その際のフォーマットがあればありがたいなという意見を聞いたことがある。現在、その方の摂取カロリー、食事内容などの話を抜きにしてリハビリの話が先行している。栄養をちゃんと考えなければいけない。情報共有のツールが一定しておらず、もう少しなんとかならないかなと思う。医療の方で参加しているが、生活を成り立たせるために非常に重要な情報である。

◇ それぞれの栄養士の聞き方や、独自のものがあり統一がない。持ち帰りまして共通のものを使うのか、使えないにしても何か新しく作り、活用するのか、大事なことですので宿題としたい。

◆ 骨粗しょう症を治療中の高齢女性が骨折した事例で、骨折をおこした後、治療が中止となりそのままになってしまった。それを何とかひろいあげていこうということについて、専門分野として押しが効くような方法はないのでしょうか。

◇ 二次骨折をいかに予防していくかというのは骨折領域、骨粗しょう症の領域で非常に重視されていることです。理想的には初回の骨折から予防することになるが、現実的には難しい。一時骨折予防よりも二回目をどう予防するか、二次骨折予防、ここをしっかりすること。

問題点としてはこの地域で我々も含めて骨粗しょう症治療への理解が不十分。骨折の治療はするけれど次の骨折の予防治療をしていない。治療を開始したけれども施設や在宅に戻る際、いつの間にか薬がとまっていてまた骨折してもどってきたときには治療がとまっている等。その部分の連携をどうするか、そこをようやく始めたレベルである。各病院が、うちではまずこういった治療をするということを確率していって、それがある程度整ったところで病診連携が深まっていくのかなと思う。

まだまだ時間はかかるかと思いますが、できるだけ早急に進めて行きたい。

◆ 食べることについて、接種カロリーやどういったものを食べているか等の情報を共有したいと思い、食べることの連携パスを作りたいという提案をしたことがある。それを作ろうとしたときに、病院ではSTさんがどんなリハビリを行っていたのか、介護士さんはどのように食事介助をしていたのか、といった情報をひっくるめて提供いただかないと、かたちだけカロリーだけもらっても困るということで、まとまらなくて流れている。接触嚥下リハビリテーション学会のピラミッドでだいたいの位置はわかる。カロリー数、水の接種なども。食べさせ方、姿勢の作り方などは動画じゃないと分からない。力不足で申し訳ないが、何とか探って行きたい。

◇ 私が関わっている方の中に、嚥下に問題があるということで、水でなくゼリーで水分摂取している方がいらっしゃる。死ぬまでに一度水が飲みたいとさかんに言われている。成年後見の担当者に言わせると、摂食嚥下で問題があり色々な事故が起きるから、最初に調整されたやわらかさよりも少しずつゼリーがかたくなっているようで、水分が減っているのかもしれないということだった。

例えば言語聴覚士さんや管理栄養士さんは一度こういう風にしましょうと決めたことをどんなパターンで見直しているのか、実際にそれがきちんとできているのか、現場で確認などをされているのでしょうか。

◇ 実際に食事を作るのは調理師、支持するのは管理栄養士、食事の形態を上げるのは医師、あるいは歯科医師の裁量だと思う。

食に関わる医師、歯科医師はなんとかその形態を上げたい、最後にビールが飲みたいならビールを、打吹公園団子が食べたいなら食べてもらう。どうやったら食べることができるか、形態が近いものを提供するのか、中のもちを白玉に変えるのか、大きさを小さくするのか等、色々考えながら、なんとか最後においしいものを思い残すことがないようにと考えると思う。ですが、そういう状態をあまりご存じない方にいわせると、窒息する肺炎になると言われる医師もいらっしゃる。

我々から考えると、すぐそこに死がせまっているのに好きなものを食べてなにが悪いのか、暴論かもしれませんがそう思うのです。ですので、その中間をとってなんとかそれに近づけたそれを食べてもらえるよう活動はしている。

◇ リハビリではSTを病院に配置して在宅に帰ってもらうが、施設、在宅にSTがいるかというと東部では訪問リハビリが４か所、６名程度でカバーしている体制をとっている。

在宅で食形態をアップさせるのはハードルが高い。嚥下テストなど出来ることは行っているが、その評価を含めたうえでドクター、歯科医師に相談しながら進めている。在宅でそこまで評価できるかというとなかなか難しい。病院で嚥下の評価をしたうえで形態を上げる、リハビリがどこまで評価して情報を変えていけるのかとなると少し難しい。在宅に出るSTが少なすぎる。こういったことはSTからも意見として出ている。

◇ 嚥下外来をしている病院がある。在宅の方、施設の方が受診されて、フードテストだけではわからない、カメラで通り過ぎた奥の部分が大丈夫なのか、どこに問題があるのかを判断していく。そういったことは施設では難しいので、きちんと受診していただきたい。評価する時点でレベルは変わっていくので、そこをしっかり見ていく必要性があるのかなと思う。

◆ 人材不足の解決策の話に戻ります。これは大きなテーマで、現在は連携を強化するといっても施設間の連携を強化し情報をどう共有するかといったことですが、人材を各施設で確保してやりくりできないかといった議論については、おそらく現実的には難しくなってきている。施設に人材を抱えるという考え方ではなく地域に人材を抱えるという考え方で、人材をお互いの施設間で共有できるかというところをいかにコンセンサスさせていくかを考えていく時代になるのではと思う。

ただそれを自治体的にやろうとすると、各施設の開設者の理解と給与体系の問題、事業をどう進めるのかといった問題がでてくる。いま総務省が地域医療連携法人というプロジェクトをしているが、各地域でうまくいっていない。

手っ取り早いというか施設間の統合なくできるものとして、地域の中に各施設から多職種の構成チームで何か整えた、国境なき医師団のようなイメージを持った地域の中で活動できる人たちがうまく連携できる仕組みが作りやすさとしてあるのかなと思っている。

◆ 私が感じることとしては、顔の見える関係よりもっと深い関係、顔なじみの関係にならないと連携は進んでいかない。相手に求めるものでなく自分たちがいかにフットワークを使いながら顔なじみの関係を作っていくかにかかっていくのかなと普段から思っている。連携の成功例をどれだけ貯めるか、キープするかといったところで、訪問看護連絡協議会は相手に求めるのではなく自分たちから連携ができるよう、発信していくよう心掛けている。

◆ 非常に難しい問題、切実な問題を各団体から書いていただいており、じっくり精読させていただきたいですし、連携室でもこれを施策に活かしていくようにしたいと思います。

場合によっては次回の協議会で審議させていただければと思っています。本日は時間となりましたのでひとまず閉会とさせていただきます。

 

　　 ◉ 次回協議会は令和元年１０月２日（水）19時～