鳥取県東部医師会　在宅医療介護連携推進室

◆　令和7年10月1日（水）１９時～２０時００分　東部医師会館・オンライン（Zoom）

◎開 会

◎協議会長挨拶

月初で大変ご多忙の中、今年度第2回の協議会にご出席いただきまして、誠にありがとうございます。皆様方には、日ごろ医療介護の連携推進において、大変お世話になっておりますことを御礼申し上げます

今春１０周年を迎えた「とうぶざいたく」では、各ワーキンググループ委員の協力をいただきながらメンバーが日々創意工夫を重ね、１０周年記念事業など充実した活動を行っております。事例検討会や絆研修も、２０４０年問題に向けて常にブラッシュアップしながら、日々の医療介護に資するものとなっていると思います。

在宅医療において、医師の関わり方が大変重要となってまいります。今年度から「かかりつけ医機能報告制度」が開始され、先週日本医師会主催で開催されました「かかりつけ医機能制度・応用研修会」においては、リハビリテーションとの連携や、在宅医療における連携・認知症を含むマルチモビディティへの取組についての講義がありましたが、今までになく多数の医師が出席されました。また先週末における多職種連携カフェにおいては、若い先生方にも参加をいただき、頼もしく感じたところです。

今年度も既に半分が過ぎ、多くの事業が進められておりますので、本日の会議においては、まず今までの事業について報告が行われます。そして協議事項として、身寄りのない方への対応についての情報共有、意見交換を行いたいと思います。今後の活動につきましても、忌憚のないご意見を賜れば幸いです。そして、この協議会での議論が、多くの方に関心を持たれ、共有されることを願っております。どうぞよろしくお願いいたします。

◎交代委員の自己紹介

鳥取県立中央病院　千酌委員よりごあいさつ

 

１．報告及び意見交換

（１）在宅医療・介護連携「相談支援」の概要報告＿

・前回協議会以降の相談は3件。　　　在宅医療・介護連携「相談支援」の概要報告（内部リンク）

（２）令和７年度の上半期の取組状況＿

　①「多職種での研修会・集い」（研修支援WG）

１．第10回地域包括ケア専門職“絆”研修

今年度で10回目になり、研修のリニューアルに向けて運営体制が変更になり、絆研修ブラッシュアップチームが活動を開始。7月13日に開催した10-①では、多くの方に参加していただき、また初参加の方も多く、絆研修が地域に定着していると感じている。シリーズ３回修了者も293名と今年度中には300名に達する見込み。10月26日開催予定の10-②は参加募集中。

２．東部在宅医療・介護連携研究会事例検討会

第40回の開催では、専門職としての立場と、家族としての立場の両方から感じた事例を発表していただき、そのケースに関わる訪問看護師の視点からの想いも聞かせていただいた。また、社会保険労務士から「介護休暇法」について情報提供をしていただいた。

３．映画上映会（事業10周年記念イベント第１弾）

多職種が集う仕掛けとして、今年度で３回目の実施。「ケアニン～こころに咲く花～」という特別養護老人ホームが舞台の認知症をテーマにした映画を上映。今回は鳥取市とのコラボ企画。鳥取市認知症施策推進計画と合わせて「新しい認知症観」について交流をしながらグループワークを実施。

５．多職種交流会・親睦会（事業10周年イベント第3弾）

圏域で医療・介護・福祉の現場を支えてくださっている皆様に集っていただき、これからの地域を作る仲間と出会い、語り合い、新たな視点や繋がりを持ち帰って頂くことを目的に実施。第１部は「その一言が私を支えた」というテーマでワールドカフェを実施。これまでの経験やエピソードの話をしながら交流の時間を過ごした。第２部は、食事をしながら更に親睦会。年１会はこのような会が継続していけるようにしていきたい。

６．多職種の気軽なつどい場「とみやすベース」

今年度はテーマを掲げて開催している。テーマによって初参加の方も増えている。

７．ケアマネカフェ（県介護支援専門員連絡協議会東部支部と共催）

ケアマネの仕事のお悩みや困りごと、迷っていることなどなんでも話せる場、多職種と一緒に考える場として今年度から実施している。年４回の予定のうち、２回実施済み。

８．認知症フォーラム（鳥取市との共催）

秋田県横手市在住のあきたオレンジ大使（地域版希望大使）をお迎えして、認知症と就労について、工夫されていること、苦労されていることなどの講演。

９．ファシリテーター・プレゼンター養成研修（鳥取市保健所との共催）

「聴き方伝え方講座2025」開催済み。

 

　②「住民への啓発活動」取り組み状況（住民啓発WG）

１．ACP普及啓発

住民さん向けの講座は、９月末時点で23件の申込。うち15件、351人に受講済み。

２．ACPセミナーの開催（事業10周年記念イベント第２弾）

鳥取市役所の交流棟で「ACPセミナー～健康寿命とＡＣＰ～終活と何が違うの？」と題し、広く参加者を募集し開催。通常の住民からの要望によるものでは、70代・80代の方が多いが、セミナーには20代～70代の幅広い世代の方、26名にご参加いただいた。

３．ACP関係者向け周知研修

９月末時点で７件の依頼。うち５件85名が実施済み。特に住民さんとの関りが多い社協や包括職員への周知を図り、日々の業務に生かしていただきたい。正しく理解し実践していただけるよう引き続き周知を図っていく。

４．高齢者の家族世帯への啓発方法の検討/p>

現在企画段階ではあるが、若い世代にも関心をもってもらえるよう、SNSなどを活用した啓発も計画中。ACPノートの活用に特化した動画も制作したいと考えている。

 

　③在宅療養支援WG急変時情報整理部会

部会を継続して実施。７月の部会では「多職種対話の会企画案」をもとに協議。とみやすベースを利用して広く意見を伺うことに決定。9月8日開催の「とみやすベース」に至る。今後については、とみやすベースの開催を重ねるか、別の会を企画していくのか部会で引き続き協議していく。

 

④「ACPの普及」情報発信について

ＡＣＰの普及啓発については、住民の方には元気な方向けの、ＡＣＰノートでいうステップ１・２、関係者向けには人生の最終段階を迎えられた時のステップ３で情報発信や研修を行っている。ホームページのＡＣＰ関連記事を整理しているところ。ホームページを見れば大体の情報が分かるようにしていきたい。また、ＳＮＳでの情報発信でも、ホームページに誘導できるような仕掛けも考えていきたい。地域に出かけても、平日の昼間で高齢者が多く、若い世代、特に50・60代に情報発信していきたい。その点からもショート動画の作成を考えている。

ステップ３は、これに関わるコミュニケーションの取り方など、年に１回「ＡＣＰ実践研修」として行っているが、研修に参加できない方への情報発信についても足立副会長と議論していこうと考えている。ＡＣＰが日本で確立されていないこともあり、手探りの状況ではあるが、ステップ３に沿うような方法でやっていきたい。

ＡＣＰのやり方は、まだ全国で標準化されたものが残念ながら無いという現状だと認識している。海外でやっている取組や、日本の現状を踏まえてステップ３を作っているので、国内では十分なエビデンスが無い状況の中で研修を行っているのが実態。その辺りを十分理解した上で、誤解のないように進めていけるような広報の仕方を考えていくべきと考えている。（足立副会長）

 

２．情報共有（意見交換）

・身寄りのない高齢者等への対応等について(R7.9/8厚労省第29回社会保障審議会福祉部会)

厚生労働省の令和8年度の概算要求の中で、身寄りのない生活困窮者への支援の充実ということで、概算要求がなされた。内容は国の資料を参照。支援的には生活費の管理、お金の支払い等々のサポート、入院、施設の入所等の手続の支援、葬儀・納骨・家財処分等の死後事務の支援。大まかに言うと3本立ての支援についてモデル事業でやっていきたいという流れ。この前段として令和7年度の下段にある【参考】のモデル事業も実施され、鳥取市もモデル事業に取り組んでいる。それに伴い、地域の課題等の状況把握のため、鳥取市と東部10病院(東部地域医療連携協議会)、各病院の地域連携室と東部医師会も参画し今回2回意見交換を実施。話し合いの中でも制度に乗っかってうまくいく人たちもいれば、制度に乗っかれない隙間の人たち、制度に乗るまでの期間をどうするか等、様々な課題も出てきた。引き続き、出来る制度は先行してやっていくべきであり、制度に乗らない隙間の部分についてはどのようにしていくのか、地域として何か仕組みが出来ないのか、新しい施策がいるのかを含め、継続して東部医師会も関与しながら行政とも一緒に協議していきたいと考えている。（橋本室長）

身寄りのない高齢者等への対応、成年後見制度の見直しへの対応について(R7.9/8厚労省第29回社会保障審議会福祉部会)

 

・身寄りのない人の転院調整に関する意見交換会(鳥取市の取り組み)

　【 意見等 】

●今年度のモデル事業ということで、どのような支援等を必要と考えられているのかということも含め、まずは実態調査を鳥取市として行っており、様々な相談窓口を設置できればと考えている。今は市民や民生委員、関係機関の方々にアンケート調査という形で実態把握をさせていただいている。それとあわせて以前、病院の医療ソーシャルワーカーから、病院でかかえる課題や現状を聞かせていただく機会を持っていただいた。そこを伺いながら病院での対応の大変さを把握させていただいた。今後は施設の方も含め、高齢者の方が安心して入院、入所、日々の生活から死後も含めた流れで支援できる体制づくりについて、今後検討を重ねていく予定にしている。（藤木委員）

●ソーシャルワーカーとしても、この問題が身に迫ってきていて、ここ最近のことではなく、ずっと関わって取り組んできた問題だが、なかなかソーシャルワーカーや、病院の地域連携室、職能団体だけでは解決できないというところで、東部10病院が集まる連携協議会でも発信をしたり、多くのソーシャルワーカーが様々なところで発信をして、弁護士の先生や、勉強会・研修をしたりしながら話し合いを続けてきた。今回、国のモデル事業もあり、鳥取市も事業の取り組みをお考えとのことで、具体的な話が進み、鳥取市の主導で意見交換会も具体的な話し合いとして2回実施していただいた。ほとんどの病院のソーシャルワーカーが参加し、皆が切なる思いを伝え、どこの病院のワーカーも困っている、急性期には急性期の身寄りのない方の困りごと、そのような患者さんが慢性期に来てなかなか施設に行けない等、慢性期には慢性期の困りごとがあることが分かった。困りごとを集約していきながら県協会からも要望書を提出し、それをくみながらこの度鳥取市がいろいろな検討を始めてくれていることに感謝をしている。身寄りがない方は今後増える一方であり、私たちにはあまり関係ないと思っている人も多いかもしれないが、誰もがそうなる可能性があるため、このような仕組みが地域の中に浸透するということは、本当に安心な福祉医療が充実した鳥取市になっていくと思う。今後この話が進んでいくといいなと切に思う。昨日コアな話し合いを、長寿社会課や包括、10病院の中から代表で県立中央病院・赤十字病院・生協病院・ウェルフェア北園のワーカーが参加して話し合いをしたが、現行進んでいく制度では、どうしても制度から漏れる人が出てくる。今は契約や自己決定が必要であり、それが自分でできない方に困っている状況がある。成年後見制度はあるが、手続きや決定までに時間がかかったり、成年後見まで行きつかない人がいて、そういったところがこの仕組みからは漏れてしまう。そこを何とかしていかないといけないし、病院だけの問題ではなく、おそらく地域の方が更に大変なのではないだろうか。ケアマネや包括、在宅の方では、病院の中とは違う困りごとがあるのではないかと思い、話をさせていただいた。もちろん身寄りのない方が困らない仕組みを作るというのが前提。専門職の担い手がこれから減ってくる中、特にソーシャルワーカーは鳥取県に養成の大学がない。島根県には育成する学部、社会福祉士が取れる学部があるが鳥取にはなく、なかなか新しい人材の定着に行かない。ソーシャルワーカーが大変だというイメージが広がっていて、専門職を守るという視点からも、こういうハードなケースを皆で対応できる仕組みや窓口が出来ていくといいなと切に思っている。どうしても病院の中で考えると病院の中のことが常識と私たちは思いがちだが、地域に出るとそうではなかったりもする。そのために、弁護士や必要な方にこのような話し合いの場には継続して一緒に参加していただくと、正しい知識で制度が出来上がって進んでいくかなと思う。今後ともよろしくお願いしたい。（中瀬委員）

○ 鳥取市を中心に話し合いを進めていただいて問題点をピックアップし、その中で要望事項を具体的に出していかれたらと思う。（松浦会長）

○ 身寄りのない高齢者の生活上の課題ということなので、医療介護に関わらない部分も多数含む問題だと思う。そこを切り分けても考えられないところもある。これまでは発言できる場がなかったが、今年度になってから現場のソーシャルワーカーも、現状困っていることについて発言する機会ができ、行政・鳥取市にも感謝をしたい。医療介護だけでは解決できない、生活の困りごとであり、支援の出だしの部分でもあると思う。しっかりとそこは医療介護連携の中も絡みながら一緒に考えていけたらと思う。なかなか一足飛びにすばらしいシステムは出来ないかなと思うが、出来ることから一つずつしていかなければいけない。行政とも一緒になって考えていきたいと思う。（橋本室長）

●地域全体でまとまっていかなければならないと思うが、結論的には身寄りのない方、認知症がある方はなかなか拾い上げるのは難しい。まずそういう方を拾い上げるシステムを作っていって、それからどうするか考えた方がよいかなと思う。(小坂委員)

○地域の民生委員や福祉委員、いろんなシステムを使いながら、これからそういった活動を活発にしていかなくてはいけない点は出てくるのであろう。（松浦委員）

●病院から帰って生活を始めるにあたって、身寄りのない方というのは介護保険サービスだけではどうにもならないようなことが多く、サービスを使うより日常の生活がどのように人と繋がっているのかわからないところもある。一つアクシデント・トラブルが起きると、そこの解決もなかなか難しく、一筋縄ではいかないといつも思っている。地域柄もあるかもしれないが、県外から辿り着いて鳥取に来られた方、居住を元の住まいから替えられた方、特に地域とかかわりのない方が沢山いらっしゃるので、ある程度情報をいただいてからのサービス開始になるが、レベルがどんどん落ちていって入所入院になるとたちまち困るような状況で、ケアマネ協もこの問題に関しては注目しており、勉強会や研修の中にも取り入れている。8月に東部のケアマネ協の研修会では、福岡県の団体の牧師さんを講師にお迎えし、いろいろな取り組みを発表していただいた。自法人の中の居宅でも生活の困りごとや、身寄りのない方の相談、インフォーマルサービスの方に講師に来ていただいて勉強している。早い情報収集により窓口につなげるというような取り組みをしている。（多林委員）

●病院の中ではなかなか地域のそういう方は見えない。先日自分の経験としてあった事例では、一定程度ひとりで生活できる方だが、認知機能の問題とキャラクターの問題で、サービスなど色々なことを入れているが、危険行動・転倒リスクが高くても自転車に乗ったりと、介護サービスだけではケアしきれない人たちも今のような話の中に入るのかなと思った。昔でいえば小さなコミュニティーの近所やその辺りのケアがあったのだろうが、今はそういうことにはならないので、具体的な形でどういうケアがしていけるのか今後の課題であろう。私たちがどう関わればよいのかと思っている。病院に入院することで医療に繋がっても、その後の生活が成り立たなければお返しすることがなかなか出来ない点では困難な事例である。地域の中での受け入れをつくっていくということだと思うが、新しい取り組みなので関わっていきたい。（皆木委員）

● 身寄りのない方々には、だれかが伴走していかないといけない。そこが専門職であるのか新しい仕組みであるのか、または包括等の行政が関わってくることも必要だろう。しかしそれだけでは成り立たない生活の部分もあり、当然地域の方々、インフォーマルな部分も関わりつつ、誰か一人がやらなければいけないということではなく、チーム、それぞれの専門が出来ることを重ねてやっていく必要があるだろう。まさにこれが地域共生社会の実現につながっていくと思う。このような取り組みから進めることも含めて、各市町を中心とした地域共生社会の実現の取り組み自体も粛々とすすめていくことが、お互いが歩み寄りつつ少しずつ解決につながるのではないかなと感じた。少しずつ仕組み等が出来てくれば、その流れに乗せるまでの隙間も良い方策が出てくるのではないかと思う。先ほど認知症の話もあったが、単純に後見を付ければ良いということではなく、手続きや決定までに時間がかかることもある。その期間をだれが伴走してだれがどう関わっていくのかという問題について、制度に乗らないということはコストが発生しないためにボランティアでやっていくのか、ボランティアでやると継続できなくなるので、仕組みとして何かしら作っていかないといけないことは行政ともタッグを組みながら作り上げていかないといけないだろう。それが医療介護分野や、福祉分野だけでなく、地域共生なのでいろんな分野の財源を使える方策もあると思うので、皆さんの知恵を借りながら検討していかないといけないのではないだろうか。（橋本室長）

● 先ほどあった身寄りのない生活困窮の方への支援ということで、社協では日常生活自立支援事業ということで、既にここに書いてある福祉サービスの利用や入院の手続きを対象に、障がいのある方・認知症の方など判断能力が乏しい方が利用できるサービスがある。それを拡充するという意味合いだと思っており、実際すでに我々が実施している。そのような事業で入院手続き・福祉サービスの利用は1回1時間1200円程度。そこでいま問題になっているのは、資料に入院手続きの支援とあるが、現実としてはお金の支払が出来ないこと、身元引受人になれないので同意書関係が書けない点で、つまずくことがあるのが実態。特別養護老人ホームでは身元引受人になれないとなると福祉サービスに入所するとなった時、何かあった時にだれに頼るのか、だれが受診に付き添うのか、という問題が発生しているのが実態。資料に書いてあることは活字を見ればよいと思うが、もっと掘ればまだ課題があるということを認識していただければと思う。（髙田委員）

●今現在、自分のところに来ている患者で、身寄りのない方が突然病院で亡くなられた時は、どこに相談したらよいのか。（橋本委員）

○ 一番困るケースでもあるが、基本的には生活保護を受けている方は保護の担当者、福祉事務所に相談している。様々なケースがあると思うが、警察に身元を探してもらう、家族を探してもらうこともある。病院職員は戸籍が調べられないため、そこでつまずく。墓地埋葬法や行旅死亡人など、ケースやその方の状況によって支援する最後の仕組みもあるので、そういったことを相談させていただきながら対応している。できる限り身寄りを探しながらだが、身寄りを探すすべを病院も持っていないのも問題点の一つでもある。このような制度に乗るまでに、そのようになった時、空白のこの期間が非常に困るということがある。（中瀬委員）

○ご遺体の引き取りはどこがするのか。（橋本委員）

○当病院でのケースではまずは、知り合いを辿って探している。とはいえ身寄りのない方が亡くなったりも結構ある中で、葬祭センターからご紹介いただいたお寺に安置していただいたというケースもある。（中瀬委員）

●いろいろご意見を沢山いただいたが、難しい課題が山積しているのではないかと思われる。これからもいろいろと教えていただき、ご協力をいただきたいと思う。（松浦会長）

 

　◎ 次回協議会は令和８年２月４日（水）19時～